116D21｜第116回 医師国家試験 過去問
67歳の男性。繰り返す発熱を主訴に来院した。60歳時に健診で心雑音を指摘された。精査の結果、中等度の大動脈弁逆流症を指摘され、定期的にフォローアップされていた。7週間前から38℃前後の発熱が出現し、市販の解熱薬の内服により一時的に解熱するが、再度発熱するというエピソードを繰り返すため来院した。意識は清明。体温37.6℃。脈拍92/分、整。血圧116/54mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94%（room air）。血液所見：赤血球452万、Hb12.4g/dL、Ht36%、白血球14,800、（桿状核好中球55%、分葉核好中球25%、好酸球1%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球13%）、血小板15万。血液生化学所見：AST38U/L、ALT36U/L、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、尿酸7.1mg/dL、Na135mEq/L、K4.6mEq/L、Cl102mEq/L。CRP14mg/dL。心エコー検査では大動脈弁逆流症と弁への疣贅付着を認めた。抗菌薬投与を開始した。 この患者の治療経過中に緊急大動脈弁置換術の適応とならないのはどれか。
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正解: c
正解
c 出血性脳梗塞を併発後の昏睡状態
解説
感染性心内膜炎の外科治療は、主に次の3つで考えます。
- 重症心不全
- 抗菌薬で制御できない感染
- 大きな疣贅による反復塞栓
このうち、出血性脳梗塞の急性期、とくに昏睡状態では、体外循環や周術期抗凝固によって頭蓋内出血が悪化する危険が高くなります。
そのため、通常は緊急弁置換術の適応とはしません。
各選択肢の検討
a 弁穿孔の合併
手術適応です。急性の弁破壊により重症逆流や心不全を来しやすくなります。b 弁周囲膿瘍の形成
手術適応です。感染が弁輪周囲へ波及しており、内科的治療のみでは制御困難になりやすい所見です。c 出血性脳梗塞を併発後の昏睡状態
正解です。脳出血増悪の危険が高く、通常は緊急手術を避けます。d 疣贅が増大し塞栓症がみられる場合
手術適応です。疣贅が大きく、しかも塞栓を起こしている場合は再塞栓予防のため手術を考えます。e 内科的にコントロールが困難な心不全の出現
手術適応です。感染性心内膜炎で最も重要な手術適応の1つです。
ひっかけポイント
- 感染性心内膜炎では、弁破壊、膿瘍、塞栓、心不全は手術方向です。
- ただし、出血性脳病変の急性期は別で、手術リスクが非常に高くなります。
覚えるポイント
- 心不全
- 感染制御不能
- 塞栓高リスク疣贅
この3つが感染性心内膜炎の手術適応の軸です。
一方、出血性脳梗塞直後は緊急手術の適応になりにくいと整理します。
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