116D40｜第116回 医師国家試験 過去問
53歳の男性。3年前から喘息のコントロールが不良でしばしば増悪を起こし、肺炎を繰り返すようになった。2週間前から近くの医療機関で肺炎と診断され治療中であったが、抗菌薬への反応が悪いとのことで紹介され来院した。2歳から気管支喘息として治療を受けている。身長168cm、体重64kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧118/68mmHg。呼吸音は両側全肺野でwheezesを聴取する。入院時血液所見：赤血球465万、Hb12.8g/dL、Ht39%、白血球13,100（分葉核好中球51%、好酸球27%、好塩基球2%、リンパ球20%）、血小板27万。血液生化学所見：総ビリルビン0.6mg/dL、AST22U/L、ALT27U/L、LD150U/L（基準120～245）、ALP46U/L（基準38～113）、γ-GT36U/L（基準8～50）、尿素窒素8.5mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、IgE2,540IU/mL。免疫血清学所見：CRP0.2mg/dL、抗アスペルギルス沈降抗体陽性、β-D-グルカン120pg/mL（基準10以下）、喀痰培養でAspergillus fumigatusが検出された。 この患者に対する治療として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 経口副腎皮質ステロイド
解説
この症例は、喘息 を背景に、
- コントロール不良
- 再発する肺浸潤影
- 好酸球増多
- IgE 高値
- 抗アスペルギルス沈降抗体陽性
- 喀痰から Aspergillus fumigatus 検出
を認めており、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症〈ABPA〉 を考えます。
ABPA の治療の中心は、経口副腎皮質ステロイド です。
なぜステロイドなのか
ABPA は、アスペルギルスの感染そのものよりも、過敏性免疫反応 が主体です。
したがって、治療の主眼は炎症とアレルギー反応を抑えることにあります。
各選択肢の検討
a シクロスポリン
誤りです。ABPA の標準的初期治療ではありません。b セフェム系抗菌薬
誤りです。細菌性肺炎ではありません。CRP が高くないことも参考になります。c 高用量吸入ステロイド
誤りです。喘息治療には有用ですが、ABPA の病勢を抑えるには通常全身性ステロイドが必要です。d 経口副腎皮質ステロイド
正しいです。ABPA の第一選択です。e アスペルギルス減感作療法
誤りです。標準治療ではありません。
ひっかけポイント
- 真菌が検出されるので、抗真菌薬を第一に考えたくなりますが、ABPA は感染症というよりアレルギー性疾患です。
- 国試では、喘息＋好酸球増多＋IgE高値＋アスペルギルス関連所見 を見たら ABPA を疑えるかが重要です。
補足
抗真菌薬を補助的に併用することはありますが、設問で問われている初期治療の中心は 経口副腎皮質ステロイド です。
覚えるポイント
- 喘息
- 好酸球増多
- IgE高値
- アスペルギルス関連抗体陽性
- 治療は経口ステロイド
この流れで整理すると迷いにくくなります。
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