116E33｜第116回 医師国家試験 過去問
58歳の男性。頭痛と意識障害のため救急車で搬入された。3日前から38℃台の発熱、咳嗽、喀痰の増加を自覚していた。昨晩から強い頭痛を訴えており、今朝になり反応も鈍くなってきたため、家族が救急車を要請した。意識レベルはJCS Ⅱ-30。体温39.8℃。心拍数128/分、整。血圧116/58mmHg。呼吸数28/分。SpO2 98%(マスク5L/分 酸素投与下)。項部硬直とKernig徴候を認める。①対光反射に左右差を認める。②胸骨左縁に収縮期雑音を認める。③左下胸部にcoarse cracklesを認める。④腸蠕動音は減弱している。⑤両側下腿に浮腫を認める。 腰椎穿刺の回避を考えるべき所見はどれか。
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正解: a
正解
a ①
診断の考え方
発熱、頭痛、意識障害、項部硬直、Kernig徴候から、まず髄膜炎を疑います。
髄膜炎では腰椎穿刺が重要ですが、頭蓋内圧亢進や脳ヘルニアの危険がある所見があれば、先に画像評価を行う必要があります。
この問題で最も注意すべきなのは、対光反射の左右差です。
なぜ対光反射左右差が危険か
- 瞳孔不同や対光反射の左右差は、局所神経学的異常を示唆します。
- これは、脳占拠性病変、脳浮腫、脳ヘルニア切迫などを考える所見です。
- この状態で腰椎穿刺を行うと、圧較差が生じて脳ヘルニアを誘発する危険があります。
各選択肢の検討
a ①
正しいです。局所神経学的異常を示唆し、腰椎穿刺をすぐに行わず、まず画像検査を考えるべき所見です。b ②
心雑音は感染性心内膜炎などを考える手がかりにはなりますが、腰椎穿刺の禁忌を直接示す所見ではありません。c ③
胸部のcoarse cracklesは肺炎の存在を示唆しますが、腰椎穿刺回避の理由にはなりません。d ④
腸蠕動音減弱は全身状態不良や敗血症でみられますが、腰椎穿刺を避ける決め手ではありません。e ⑤
下腿浮腫も腰椎穿刺回避の直接的理由ではありません。
ひっかけポイント
この症例では、どの所見も重症感があります。
しかし、腰椎穿刺を避けるべきかどうかは、頭蓋内圧亢進や局在徴候の有無で判断します。
覚えるポイント
髄膜炎を疑っても、
瞳孔異常、局在徴候、脳圧亢進が疑われるときは腰椎穿刺を急がない。
まず脳ヘルニアの危険を考えます。
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