116F45｜第116回 医師国家試験 過去問
71歳の男性。皮膚の黄染を主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感が生じ、3日前から皮膚の黄染に気付き受診した。20年前から2型糖尿病のため通院加療中で、経口血糖降下薬の内服を継続している。輸血歴、飲酒歴はない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧128/80mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。全身の皮膚に黄染を認める。尿所見：蛋白(−)、糖(−)、潜血+、ビリルビン2+。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42%、白血球8,300、血小板21万。血液生化学所見：総ビリルビン9.8mg/dL、直接ビリルビン6.2mg/dL、AST 52U/L、ALT 63U/L、ALP 323U/L(基準38〜113)、LD 242U/L(基準120〜245)、γ-GT 282U/L(基準8〜50)。免疫血清学所見：CRP 1.0mg/dL、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。腹部超音波像を別に示す。 考えられる病態はどれか。
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正解: b
正解
- b 閉塞性黄疸
解説
この症例では、総ビリルビン高値に加えて直接ビリルビン優位であり、さらに尿ビリルビン陽性です。
また、ASTとALTの上昇は軽度である一方、ALPとγ-GTが目立って高く、胆汁うっ滞型のパターンを示しています。
以上から最も考えやすいのは、閉塞性黄疸です。
どこが重要か
閉塞性黄疸では、
- 抱合後ビリルビンが上昇する
- 尿中にビリルビンが出る
- ALP、γ-GTが上昇する
という所見が典型です。
各選択肢の検討
a 体質性黄疸
誤りです。Gilbert症候群などの体質性黄疸では、通常は軽度の間接ビリルビン上昇が中心で、ここまでの黄疸や胆道系酵素上昇は合いません。b 閉塞性黄疸
正しいです。直接ビリルビン優位、尿ビリルビン陽性、ALP、γ-GT高値が根拠です。c 溶血性貧血
誤りです。溶血では間接ビリルビン優位になり、通常尿ビリルビンは陰性です。さらに貧血やLD上昇が前面に出やすいですが、本症例はそうではありません。d 薬剤性肝障害
誤りです。薬剤性でも胆汁うっ滞型はありえますが、この設問では最も自然なのは閉塞性黄疸です。e ウイルス性肝炎
誤りです。ウイルス性肝炎では、一般にAST、ALTの上昇がより目立つことが多く、この症例のような胆道系酵素優位とはやや合いません。
ひっかけポイント
黄疸の問題では、まず
- 間接ビリルビン優位か
- 直接ビリルビン優位か
- 尿ビリルビンが出ているか
- AST、ALT優位か、ALP、γ-GT優位か
を整理すると解きやすくなります。
この症例は、
- 直接ビリルビン優位
- 尿ビリルビン陽性
- ALP、γ-GT高値
なので、胆汁うっ滞、胆道閉塞を考えます。
覚えるポイント
閉塞性黄疸
→ 直接ビリルビン上昇
→ 尿ビリルビン陽性
→ ALP、γ-GT上昇溶血性黄疸
→ 間接ビリルビン上昇
→ 尿ビリルビン陰性肝細胞障害型
→ AST、ALT優位
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