116F45｜第116回 医師国家試験 過去問
71歳の男性。皮膚の黄染を自覚し来院。1か月前から全身倦怠感、3日前から黄疸。20年前から2型糖尿病で経口血糖降下薬内服。輸血歴・飲酒歴なし。意識清明。体温36.8℃。脈拍72/分、血圧128/80mmHg。貧血なし、眼球結膜黄染あり。腹部平坦・軟、肝脾触知せず。全身皮膚黄染。尿：潜血+、ビリルビン2+。血液：RBC468万、Hb13.9g/dL、Ht42％、WBC8,300、Plt21万。生化学：総Bil9.8mg/dL、直Bil6.2mg/dL、AST52U/L、ALT63U/L、ALP323U/L(基準38～113)、LD242U/L(基準120～245)、γ-GT282U/L(基準8～50)。CRP1.0mg/dL、HBsAg(−)、HCVAb(−)。腹部超音波像あり。 考えられる病態はどれか。
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正解: b
正解
- b 閉塞性黄疸
解説
この症例では、総ビリルビン高値に加えて直接ビリルビン優位であり、さらに尿ビリルビン陽性です。
また、ASTとALTの上昇は軽度である一方、ALPとγ-GTが目立って高く、胆汁うっ滞型のパターンを示しています。
以上から最も考えやすいのは、閉塞性黄疸です。
どこが重要か
閉塞性黄疸では、
- 抱合後ビリルビンが上昇する
- 尿中にビリルビンが出る
- ALP、γ-GTが上昇する
という所見が典型です。
各選択肢の検討
a 体質性黄疸
誤りです。Gilbert症候群などの体質性黄疸では、通常は軽度の間接ビリルビン上昇が中心で、ここまでの黄疸や胆道系酵素上昇は合いません。b 閉塞性黄疸
正しいです。直接ビリルビン優位、尿ビリルビン陽性、ALP、γ-GT高値が根拠です。c 溶血性貧血
誤りです。溶血では間接ビリルビン優位になり、通常尿ビリルビンは陰性です。さらに貧血やLD上昇が前面に出やすいですが、本症例はそうではありません。d 薬剤性肝障害
誤りです。薬剤性でも胆汁うっ滞型はありえますが、この設問では最も自然なのは閉塞性黄疸です。e ウイルス性肝炎
誤りです。ウイルス性肝炎では、一般にAST、ALTの上昇がより目立つことが多く、この症例のような胆道系酵素優位とはやや合いません。
ひっかけポイント
黄疸の問題では、まず
- 間接ビリルビン優位か
- 直接ビリルビン優位か
- 尿ビリルビンが出ているか
- AST、ALT優位か、ALP、γ-GT優位か
を整理すると解きやすくなります。
この症例は、
- 直接ビリルビン優位
- 尿ビリルビン陽性
- ALP、γ-GT高値
なので、胆汁うっ滞、胆道閉塞を考えます。
覚えるポイント
閉塞性黄疸
→ 直接ビリルビン上昇
→ 尿ビリルビン陽性
→ ALP、γ-GT上昇溶血性黄疸
→ 間接ビリルビン上昇
→ 尿ビリルビン陰性肝細胞障害型
→ AST、ALT優位