116F48｜第116回 医師国家試験 過去問
69歳の男性。胸痛を主訴に来院した。糖尿病性腎症に起因する慢性腎不全で半年前から週3回（1回4時間）の血液透析を受けている。本日、通常通り血液透析を終了して帰宅した。帰宅後にテレビを見ていると急に左前胸部痛と冷汗が出現し、改善しないため家族の運転する車で救急外来を受診した。来院時も同様の症状が持続している。意識は清明。表情は苦悶様。身長168cm、体重67kg透析直後体重65.8kg）。脈拍100/分、整。血圧156/88mmHg。SpO2 96％（room air）。尿量は500mL程度である。心音と呼吸音に異常を認めない。左前腕に血管雑音を聴取する。心電図のII、III、aVF誘導にST上昇を認める。 最も適切な対応はどれか。
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正解: b
正解
- b 冠動脈造影を施行する。
解説
この症例では、
- 持続する胸痛
- 冷汗
- II、III、aVFでST上昇
を認めており、下壁ST上昇型急性心筋梗塞を強く疑います。
したがって、最優先は緊急冠動脈造影を行い、必要なら速やかにPCIにつなげることです。
透析患者であっても、ST上昇型心筋梗塞では再灌流療法が最優先です。
各選択肢の検討
a 利尿薬を投与する。
誤りです。心不全所見は明らかでなく、しかも透析患者で尿量も少ないため、優先度は低いです。b 冠動脈造影を施行する。
正しいです。ST上昇型急性冠症候群に対する最優先対応です。c 緊急血液透析を施行する。
誤りです。透析患者ではありますが、この場面で最も緊急なのは心筋虚血への再灌流です。
高K血症や肺水腫、尿毒症症状などの情報もありません。d 自宅での経過観察を指示する。
誤りです。明らかに危険です。e 上肢の超音波検査を施行する。
誤りです。内シャント評価よりも、急性心筋梗塞対応が圧倒的に優先します。
ひっかけポイント
透析患者の問題では、
- 体液過剰
- 高K血症
- シャントトラブル
に注意が向きやすいですが、この問題では心電図所見が決定的です。
II、III、aVFのST上昇を見たら、まず下壁梗塞を考えます。
覚えるポイント
- ST上昇型心筋梗塞
→ 緊急冠動脈造影、PCIを急ぐ - 透析患者でも、再灌流療法の優先順位は変わらない
- シャント評価や透析は、この状況では後回し
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