116F61｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。42歳の男性。工場の爆発事故で受傷し、強い息苦しさのため救急車で搬入された。現病歴：工場で爆発事故が発生して受傷し、救急車で搬入された。崩落した機器に右下肢が挟まれた。受傷から1時間で救出され、病院に到着した。既往歴：生来健康であった。生活歴：喫煙は40本/日を22年間。飲酒は日本酒2合/日を22年間。家族歴：父親が高血圧症で治療中である。現症：意識レベルはJCS Ⅱ-10。身長174cm、体重78kg。体温37.2℃。心拍数136/分、整。血圧80/60mmHg。呼吸数32/分。SpO2 94%(リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下)。頭髪と鼻毛は焼失している。眼瞼結膜は蒼白であり、眼球結膜に異常を認めない。口腔内と咽頭の粘膜は煤が付着し、浮腫状である。嗄声がみられる。頸静脈の怒張はない。右上腕部と右大腿部の変形がみられる。右大腿部開放創からの活動性出血が著しかったため、病院前救護においてタニケットを使用した止血が行われ、すでに止血している。心音に異常を認めない。呼吸音に左右差を認めないがwheezesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見：動脈血ガス分析(リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下)：pH 7.30、PaCO2 30Torr、PaO2 84Torr、HCO3- 18mEq/L。血中一酸化ヘモグロビン濃度15%(基準1以下)。胸部エックス線写真で両側にびまん性浸潤影がみられる。骨盤エックス線写真に異常を認めない。大腿部および上腕部エックス線写真で右大腿骨骨折と右上腕骨骨折を認める。搬入から30分が経過し、外傷の初期診療によってバイタルサインが安定した。右大腿骨骨折の整復固定と右大腿動脈の縫合処置を行い、止血が確認された。右大腿部に腫脹を認め、右下肢全体に広範囲の点状出血と運動麻痺を認める。右足背動脈の触知は良好である。左下肢に運動麻痺と知覚障害を認めない。尿道カテーテルから赤い尿の流出を認めた。 最も考えられる病態はどれか。
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正解: d
正解
- d 挫滅〈圧挫〉症候群
解説
挫滅〈圧挫〉症候群は、四肢が強く圧迫されて広範な筋壊死を起こし、ミオグロビンやカリウムなどが血中へ流出する病態です。急性腎障害、高K血症、不整脈の原因となるため、外傷初期診療で必ず意識したい病態です。
この症例では、
- 右大腿部の著明な腫脹
- 右下肢全体の広範囲の点状出血
- 右下肢の運動麻痺
- 尿道カテーテルからの赤い尿
を認めています。特に赤い尿は、広範な筋損傷に伴うミオグロビン尿を考えさせる所見で、挫滅症候群を強く示唆します。
右足背動脈が触知良好である点も重要です。末梢動脈拍動が保たれていても、筋組織の広範な壊死は起こりえます。したがって、血流があるから重度の筋損傷を否定できるわけではありません。
各選択肢の検討
a 脊髄損傷
誤りです。脊髄損傷では病変レベルに応じた両側性障害や感覚障害を考えます。この症例では左下肢に異常がなく、局所の著明な腫脹や赤い尿も説明しにくいです。b 膝窩動脈損傷
誤りです。膝窩動脈損傷なら遠位の拍動低下や消失が重要になります。右足背動脈が触知良好である点は合いません。c 引き抜き損傷
誤りです。引き抜き損傷は神経や軟部組織が牽引されて起こる外傷で、ここで問われているような広範な筋壊死とミオグロビン尿の説明にはなりません。d 挫滅〈圧挫〉症候群
正しいです。腫脹、点状出血、運動麻痺、ミオグロビン尿を疑う赤い尿の組合せから最も考えやすい病態です。e デグロービング損傷
誤りです。デグロービング損傷は皮膚・皮下組織が広く剝離する外傷です。筋壊死に伴う全身合併症とは病態の中心が異なります。
覚えるポイント
- 挫滅症候群では、筋壊死 → ミオグロビン血症・ミオグロビン尿 → 急性腎障害が重要です。
- 赤い尿＝必ずしも血尿とは限らず、ミオグロビン尿も考えることが国試では大切です。
- 末梢動脈拍動が保たれていても、重度の筋損傷は否定できません。
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