116F67｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。59歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。現病歴：仕事中に突然の息苦しさが出現した。胸痛は自覚しなかった。早めに帰宅し自宅で安静にしていたが、症状が持続するため救急車を要請した。既往歴：高血圧症を指摘されたことがあるが、投薬治療は受けていない。生活歴：職業は銀行員。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識は清明。顔貌はやや苦悶様。身長167cm、体重58kg。体温36.5℃。心拍数108/分、整。血圧134/86mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99%(マスク5L/分 酸素投与下)。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 4/6の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。検査所見：血液所見：赤血球442万、Hb 13.8g/dL、Ht 42%、白血球7,300、血小板20万。血液生化学所見：LD 218U/L(基準120〜245)、CK 70U/L(基準30〜140)、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖158mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。胸部エックス線写真で肺うっ血を認めた。心電図（A）と心エコー図（B）とを別に示す。心エコー検査では左室駆出率は75%で、局所壁運動異常は認めず、僧帽弁後尖に線維状の構造物の付着を認めた。弁膜症に対する緊急手術を行うこととなった。 手術までの治療として血行動態の改善が期待できるものはどれか。2つ選べ。
解答・解説を見る
正解: b・e
正解
- b 血管拡張薬投与
- e 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
解説
この症例は急性僧帽弁閉鎖不全症で、緊急手術までのあいだに血行動態を安定させる必要があります。
急性MRでは、左室収縮のたびに血液が左房へ逆流し、肺うっ血と前方拍出低下が急速に進みます。
そのため、手術までの橋渡しとして重要なのは、後負荷を下げて逆流量を減らすことです。
有効な治療
b 血管拡張薬投与
血管拡張薬で後負荷を下げると、左室から大動脈へ血液を出しやすくなり、左房への逆流量が減ります。
その結果、肺うっ血の改善と前方拍出の増加が期待できます。
e 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
IABP は収縮期の後負荷を軽減し、拡張期の冠灌流を補助します。
急性MRでは逆流軽減と循環維持に有用で、緊急手術までの補助として重要です。
各選択肢の検討
a β遮断薬投与
誤りです。陰性変力作用や徐脈化によって前方拍出を低下させ、急性期の血行動態を悪化させるおそれがあります。b 血管拡張薬投与
正しいです。後負荷軽減が急性MRの内科的安定化で重要です。c ジギタリス投与
誤りです。慢性心不全や心房細動のレートコントロールでは用いることがありますが、急性MRの初期安定化としては優先されません。d 体外式ペースメーカー留置
誤りです。徐脈性不整脈が問題になっている症例ではなく、適応がありません。e 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
正しいです。手術までの循環補助として有効です。
国試での判断軸
急性僧帽弁閉鎖不全症では、
- 後負荷を下げる
- 逆流量を減らす
- 手術までの橋渡しをする
という考え方が重要です。
覚えるポイント
- 急性MRの内科的安定化では、血管拡張薬とIABPが重要です。
- β遮断薬やジギタリスは、この場面の第一選択ではありません。
- 根本治療は手術であり、内科治療はあくまで橋渡しです。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。