116F66｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。59歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。現病歴：仕事中に突然の息苦しさが出現した。胸痛は自覚しなかった。早めに帰宅し自宅で安静にしていたが、症状が持続するため救急車を要請した。既往歴：高血圧症を指摘されたことがあるが、投薬治療は受けていない。生活歴：職業は銀行員。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識は清明。顔貌はやや苦悶様。身長167cm、体重58kg。体温36.5℃。心拍数108/分、整。血圧134/86mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99%(マスク5L/分 酸素投与下)。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 4/6の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。検査所見：血液所見：赤血球442万、Hb 13.8g/dL、Ht 42%、白血球7,300、血小板20万。血液生化学所見：LD 218U/L(基準120〜245)、CK 70U/L(基準30〜140)、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖158mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。胸部エックス線写真で肺うっ血を認めた。心電図（A）と心エコー図（B）とを別に示す。心エコー検査では左室駆出率は75%で、局所壁運動異常は認めず、僧帽弁後尖に線維状の構造物の付着を認めた。 この患者に出現した弁膜症の原因として最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正解
- a 腱索断裂
解説
前問で考えられた病態は急性僧帽弁閉鎖不全症です。その原因として最も考えやすいのは腱索断裂です。
心エコーで僧帽弁後尖に線維状の構造物が付着しているという所見は、断裂した腱索を反映していると考えられます。腱索が切れると弁尖の支持が失われ、flail leaflet となって急激に逆流が増加します。
各選択肢の検討
a 腱索断裂
正しいです。急性僧帽弁閉鎖不全症の典型的原因で、本症例の心エコー所見とも合います。b 乳頭筋断裂
誤りです。乳頭筋断裂も急性僧帽弁閉鎖不全症の原因ですが、典型的には急性心筋梗塞後に起こります。本症例では心筋トロポニンT陰性で、局所壁運動異常もなく、心筋梗塞を示唆しません。c 動脈硬化症
誤りです。動脈硬化は急性僧帽弁閉鎖不全症の直接原因としては考えにくいです。d Marfan症候群
誤りです。Marfan症候群では大動脈基部拡張や僧帽弁逸脱を伴うことがありますが、この症例のような突然の経過を最もよく説明する所見ではありません。e 感染性心内膜炎
誤りです。感染性心内膜炎でも弁破壊による逆流は起こりえますが、発熱、炎症反応上昇、疣贅を示唆する所見が乏しく、優先度は低いです。
ひっかけポイント
急性僧帽弁閉鎖不全症の原因としては、腱索断裂と乳頭筋断裂の区別が頻出です。
この2つを分ける鍵は、心筋梗塞を示唆する所見があるかどうかです。
覚えるポイント
- 腱索断裂は急性MRの代表的原因です。
- 乳頭筋断裂は心筋梗塞後合併症として重要です。
- 心エコーで弁尖に付着する線維状構造物が見えたら、断裂した腱索を考えます。
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