116F65｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 59歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。 現病歴：仕事中に突然の息苦しさが出現した。胸痛は自覚しなかった。早めに帰宅し自宅で安静にしていたが、症状が持続するため救急車を要請した。 既往歴：高血圧症を指摘されたことがあるが、投薬治療は受けていない。 生活歴：職業は銀行員。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現 症：意識は清明。顔貌はやや苦悶様。身長167cm、体重58kg。体温36.5℃。心拍数108/分、整。血圧134/86mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99％（マスク5L/分 酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音はIII音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 4/6の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球442万、Hb 13.8g/dL、Ht 42％、白血球7,300、血小板20万。血液生化学所見：LD 218U/L（基準120～245）、CK 70U/L（基準30～140）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖158mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。胸部エックス線写真で肺うっ血を認めた。心電図（A）と心エコー図（B）とを別に示す。心エコー検査では左室駆出率は75％で、局所壁運動異常は認めず、僧帽弁後尖に線維状の構造物の付着を認めた。 病態はどれか。
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正解: d
正解
- d 僧帽弁閉鎖不全症
解説
この症例は、急性僧帽弁閉鎖不全症を考える所見がそろっています。
根拠は、
- 心尖部を最強点とする全収縮期雑音
- III音ギャロップ
- 両下肺の coarse crackles
- 胸部エックス線写真での肺うっ血
- 心エコーで僧帽弁後尖に付着する線維状構造物
です。
急性僧帽弁閉鎖不全症では、左室から左房へ血液が逆流するため、左房圧が急上昇して急性肺水腫をきたします。本症例の呼吸困難と肺うっ血はこれで説明できます。
左室駆出率が高いことの意味
左室駆出率が 75％ と保たれている点も重要です。急性僧帽弁閉鎖不全症では、左室から血液が大動脈だけでなく左房にも逃げるため、見かけ上EFが保たれていたり高く見えたりします。
したがって、EFが高いから重症ではないとは言えません。
各選択肢の検討
a 僧帽弁狭窄症
誤りです。僧帽弁狭窄症では拡張期ランブルが中心で、全収縮期雑音とは合いません。b 肺動脈弁狭窄症
誤りです。右心系の駆出性収縮期雑音が主体で、心尖部最強の全収縮期雑音や肺うっ血の説明になりません。c 大動脈弁狭窄症
誤りです。収縮期駆出性雑音を胸骨右縁第2肋間で聴取するのが典型です。d 僧帽弁閉鎖不全症
正しいです。心尖部全収縮期雑音、肺うっ血、III音が典型的です。e 大動脈弁閉鎖不全症
誤りです。大動脈弁閉鎖不全症では拡張期雑音が主体です。
ひっかけポイント
この問題では、呼吸困難の強さからまず心不全に目が向きますが、決め手は心尖部全収縮期雑音です。
また、急性僧帽弁閉鎖不全症ではEFが保たれていても重症になりうることが国試では重要です。
覚えるポイント
- 心尖部全収縮期雑音なら、まず僧帽弁閉鎖不全症を考えます。
- III音＋肺うっ血は急性僧帽弁閉鎖不全症を支持します。
- 急性MRでは、EFが高く見えても安心できません。