116F64｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。48歳の女性。左側腹部痛のため救急車で搬入された。現病歴：3日前に自宅で転倒した際、左胸部を強打した。自宅近くの診療所で左下位肋骨骨折と診断され、バストバンドによる固定後に帰宅した。今朝、犬の散歩中、急に左側腹部痛が出現し、倦怠感も伴うため夫が救急車を要請した。既往歴：35歳時に急性虫垂炎で手術。生活歴：夫、中学生の長男と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：母親が糖尿病で加療中である。現症：意識は清明。身長160cm、体重53kg。体温37.0℃。心拍数104/分、整。血圧110/62mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。左側腹部に圧痛と筋性防御を認めた。腸雑音に異常を認めない。歩行に異常を認めない。検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)、沈渣に赤血球を認めない。血液所見：赤血球385万、Hb 11.4g/dL、Ht 34%、白血球12,600、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 32U/L、ALT 20U/L、LD 230U/L(基準120〜245)、ALP 103U/L(基準38〜113)、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.4mg/dL、血糖88mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で胸水貯留を認めない。心電図は心拍数104/分の洞調律でST-T変化を認めない。入院し、経過をみた。翌日のバイタルサイン：体温37.2℃。脈拍128/分、整。血圧98/50mmHg。呼吸数20/分。 この時点で適切な対応はどれか。2つ選べ。
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正解: a・c
正解
- a 血球数算定
- c 腹部超音波検査
解説
前問までの経過から、この患者では脾損傷を含む腹腔内出血が問題になっています。翌日に頻脈と血圧低下が出現しており、まず考えるべきなのは再出血や血腫増大です。
この時点で重要なのは、すぐに再評価して、
- 出血が進んでいるか
- 貧血が進行しているか
- 腹腔内液体貯留が増えているか
を確認することです。
そのため適切なのは、
- 血球数算定
- 腹部超音波検査
の2つです。
それぞれの意義
血球数算定
HbやHtの低下を確認し、出血進行の有無を評価します。保存的加療を続けられるか、介入が必要かを判断する重要な材料です。
腹部超音波検査
ベッドサイドで迅速に行うことができ、腹腔内液体貯留の増加を確認できます。循環動態が悪化している患者の再評価として有用です。
各選択肢の検討
a 血球数算定
適切です。再出血の評価に直結します。b 脾臓摘出術
誤りです。再出血が疑われても、まずは現状を再評価してから治療方針を決めます。状態や画像所見によっては塞栓術や手術を検討します。c 腹部超音波検査
適切です。迅速な再評価に有用です。d 上部消化管内視鏡検査
誤りです。消化管出血を示す所見はなく、病態に合いません。e 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
誤りです。IABPは主に心原性ショックで用いる補助循環であり、外傷性出血には適応がありません。
ひっかけポイント
頻脈と低血圧をみると、すぐに手術を選びたくなります。
しかし、この設問でまず求められているのは、再出血の有無を迅速に確認することです。
覚えるポイント
- 保存的にみている外傷患者が悪化したら、まずHbの再確認と腹腔内出血の再評価を行います。
- その結果を踏まえて、塞栓術や手術を判断します。
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