117A29｜第117回 医師国家試験 過去問
67歳の女性。急性心筋梗塞の治療のため入院3日目である。3日前に胸痛と気分不快が出現し、緊急入院となった。同日、急性心筋梗塞の診断で冠動脈造影が施行され、引き続き、完全閉塞を認めた左前下行枝にステント留置が行われた。本日、病棟で突然、息苦しさを訴えた。収縮期血圧は120mmHg台から60mmHg台に低下し、SpO2 も80％前後に急速に低下したため気管挿管が行われた。気管チューブからは泡沫状のピンク色の痰の流出を認めた。心エコー検査では左室駆出率は保たれていたが、左房内に逸脱する構造物（矢印部；Aは拡張期、Bは収縮前期、Cは収縮後期）を認め、カラードプラ心エコー検査で以前に認めなかった高度の僧帽弁逆流を認めた。 急激な血行動態の増悪の原因と考えられるのはどれか。
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正解: a
正解
a 乳頭筋断裂
判断のポイント
この症例は、急性心筋梗塞後3日目に、
- 突然の呼吸困難
- 血圧低下
- ピンク色泡沫状痰
- 新たに出現した高度僧帽弁逆流
- 左房内へ逸脱する構造物
を認めています。
これは、心筋梗塞の機械的合併症である乳頭筋断裂を強く示唆します。
なぜ乳頭筋断裂か
乳頭筋が断裂すると、僧帽弁が支えを失って急性重症僧帽弁逆流になります。
その結果、
- 左房圧が急上昇
- 急性肺水腫
- 心拍出低下
- ショック
を急速に来します。
心エコーで左房側へ逸脱する構造物が見えることも重要な手がかりです。
発症時期も重要
心筋梗塞後の乳頭筋断裂は、一般に発症後 2〜7 日前後に起こりやすく、この症例の時間経過とも合います。
各選択肢の検討
a 乳頭筋断裂
正しいです。
AMI後数日、新規高度MR、急性肺水腫、ショックという組合せは典型的です。
b 心室中隔穿孔
誤りです。
左→右シャントによる急性心不全を起こしますが、中心となるのは新たな心雑音とシャントであり、高度僧帽弁逆流は説明できません。
c 感染性心内膜炎
誤りです。
時間経過が急すぎ、心筋梗塞後3日目に突然起こる病態としては不自然です。
d 左室自由壁破裂
誤りです。
典型は心タンポナーデや電気機械解離で、急性重症僧帽弁逆流とは異なります。
e 左前下行枝の再閉塞
誤りです。
再梗塞は考慮しますが、左房へ逸脱する構造物と新規高度MRを直接説明できません。
ひっかけポイント
急性心筋梗塞後の急変では、
- 乳頭筋断裂 → 急性MR、肺水腫
- 心室中隔穿孔 → シャント、雑音
- 自由壁破裂 → 心タンポナーデ
と機械的合併症を整理しておくことが重要です。
まとめ
急激な血行動態悪化の原因として最も考えられるのは、a 乳頭筋断裂 です。