117A30｜第117回 医師国家試験 過去問
30歳の初産婦（1妊0産）。妊娠38週1日、自宅での破水直後から強い呼吸困難を自覚し救急車で搬入された。妊娠37週までの妊婦健康診査で異常は認めなかった。意識は清明。体温37.8℃。心拍数96/分、整。血圧92/76mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。腹部超音波検査で胎児心拍が確認された。腟鏡診で出血交じりの羊水を少量認め、子宮口は2cm開大していた。血液所見：赤血球360万、Hb 10.0g/dL、Ht 33％、白血球28,000、血小板14万、血漿フィブリノゲン＜50mg/dL（妊娠中の基準401～545mg/dL）。血液生化学所見：AST 20U/L、ALT 15U/L、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。 まず投与すべきなのはどれか。
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正解: d
正解
d 新鮮凍結血漿
判断のポイント
この症例では、
- 妊娠38週
- 破水直後の急激な呼吸困難
- 出血交じりの羊水
- 軽度低血圧
- フィブリノゲン 50 mg/dL 未満
という所見があります。
まず考えるべきは、羊水塞栓症に伴うDICです。
この症例で最も重視すべき所見
妊娠中のフィブリノゲン基準値は 401〜545 mg/dL と、もともと高めです。
その妊婦で 50 mg/dL 未満 というのは、極めて高度の消費性凝固障害を意味します。
したがって、この場面ではまず凝固因子の補充が必要です。
なぜ新鮮凍結血漿か
新鮮凍結血漿は、消費された凝固因子を補充できます。
羊水塞栓症では循環、呼吸管理と並行して、DIC の是正を急ぐことが重要です。
実臨床ではフィブリノゲン濃縮製剤やクリオプレシピテートが考慮されることもありますが、この設問の選択肢では新鮮凍結血漿が最も適切です。
各選択肢の検討
a 抗菌薬
誤りです。
感染症が主病態ではありません。
b アルブミン
誤りです。
膠質浸透圧の補正よりも、まず凝固因子補充が優先です。
c ジアゼパム
誤りです。
けいれんの記載はなく、初期対応としては不適切です。
d 新鮮凍結血漿
正しいです。
DIC による凝固因子消費に対する補充として最も重要です。
e ノルアドレナリン
誤りです。
昇圧が必要になることはありますが、この症例では著明な低フィブリノゲン血症があり、まずDIC対応を優先します。
ひっかけポイント
ショックや呼吸困難があると昇圧薬を選びたくなりますが、この問題の決め手は極端な低フィブリノゲン血症です。
国試では、羊水塞栓症では突然の呼吸循環不全に加えてDICを同時に考えることが重要です。
まとめ
まず投与すべきなのは、d 新鮮凍結血漿 です。