117A40｜第117回 医師国家試験 過去問
41歳の女性。声が出しにくいことを主訴に来院した。半年前から水分摂取時にむせることがあり、2週間前から嗄声が出現し、自宅近くの医療機関で右前頸部腫脹を指摘され精査のため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。甲状腺右葉に硬い腫瘤を触知する。右側頸部に径1cmのリンパ節を2つ触知する。血液所見：赤血球404万、Hb 11.6g/dL、Ht 36％、白血球4,800、血小板26万。血液生化学所見：TSH 0.8μU/mL（基準0.2～4.0）、FT3 3.1pg/mL（基準2.3～4.3）、FT4 1.2ng/dL（基準0.8～2.2）、サイログロブリン141ng/mL（基準5～30）。免疫血清学所見：抗サイログロブリン〈TG〉抗体11.3U/mL（基準0.3以下）、抗甲状腺ペルオキシダーゼ〈TPO〉抗体＜0.3U/mL（基準0.3以下）。甲状腺超音波像（A）と頭頸部造影CT（B、C）を別に示す。胸部単純CTで肺野に異常を認めない。甲状腺腫瘤の穿刺吸引細胞診で核溝と核内細胞質封入体を有する異型細胞を認める。 まず行う治療として適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 手術治療
診断のポイント
この症例では、穿刺吸引細胞診で
- 核溝
- 核内細胞質封入体
を有する異型細胞が認められています。
これは 甲状腺乳頭癌 を強く示唆する所見です。
さらに、
- 甲状腺右葉の硬い腫瘤
- 頸部リンパ節腫大
- 嗄声やむせ
- 胸部 CT で遠隔転移なし
という情報から、手術可能な甲状腺乳頭癌として考えるのが自然です。
なぜ手術が第一選択か
甲状腺乳頭癌の基本治療は、手術です。
原発巣の切除に加えて、必要に応じてリンパ節郭清を行います。
この症例では、
- 腫瘍が触知される
- 頸部リンパ節転移が疑われる
- 嗄声があり局所進展も気になる
ため、まず行うべき治療は 手術治療 です。
各選択肢の検討
a 手術治療
正しいです。
甲状腺乳頭癌の初期治療の基本です。
b 粒子線治療
誤りです。
甲状腺乳頭癌の標準的初回治療ではありません。
c 抗甲状腺薬投与
誤りです。
抗甲状腺薬は甲状腺機能亢進症に対する治療です。
この症例では TSH、FT3、FT4 から明らかな甲状腺機能亢進はありません。
d 殺細胞性薬投与
誤りです。
通常の甲状腺乳頭癌の初期治療としては行いません。
e 放射性同位元素内用療法
誤りです。
放射性ヨウ素内用療法は、術後補助療法として適応が検討されることがありますが、まず行う治療ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、サイログロブリン高値や抗体、画像所見に目が向きやすいですが、決め手は細胞診の
- 核溝
- 核内細胞質封入体
です。
この2つを見たら、国試ではまず 甲状腺乳頭癌 を考えます。
また、甲状腺癌の問題では、まず手術、その後に必要に応じて放射性ヨウ素内用療法という順序が大切です。
まとめ
この症例は 甲状腺乳頭癌 が最も考えられます。
まず行う治療として適切なのは、a 手術治療 です。