117A66｜第117回 医師国家試験 過去問
日齢5の男児。胆汁性嘔吐と血便のため産科診療所から救急車で搬入された。在胎39週、出生体重3,300gで出生した。生後1日目から母乳を開始し、生後3日目ごろから哺乳後の嘔吐を認めるようになった。昨夜から胆汁性嘔吐が出現し、早朝に血便を認め、ぐったりしてきたため救急搬送された。身長52cm、体重3,100g。体温37.2℃、心拍数140/分、整。血圧60/48mmHg、呼吸数40/分。大泉門の軽度陥凹を認める。血液所見：赤血球560万、Hb 18.5g/dL、Ht 48％、白血球11,000、血小板18万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、APTT 30秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン4.0g/dL、AST 40U/L、ALT 10U/L、クレアチニン0.5mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 98mEq/L、尿素窒素7.0mg/dL。CRP 0.1mg/dL。上部消化管造影検査で十二指腸より先に造影剤が通過しなかった。注腸造影像（A）と腹部超音波像（カラードプラ）（B）を別に示す。 適切な治療はどれか。
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正解: e
正解
e 緊急開腹手術
判断のポイント
新生児の 胆汁性嘔吐 は、それだけで外科的緊急疾患を疑うべき重要所見です。
この症例ではさらに、
- 血便
- ぐったりしている
- 血圧低下
- 上部消化管造影で 十二指腸より先に造影剤が進まない
という所見があり、腸回転異常に伴う中腸軸捻転 が強く疑われます。
なぜ緊急開腹手術なのか
中腸軸捻転では、腸管血流が障害されると短時間で 腸管虚血、壊死 に進みます。
そのため、治療は待機ではなく 緊急手術 です。
実際には、開腹して
- 捻転解除
- 腸管血流の確認
- 必要に応じて Ladd 手術
を行います。
各選択肢の検討
a 抗菌薬投与
誤りです。
補助的に使用することはあっても、根本治療にはなりません。
b 新鮮凍結血漿投与
誤りです。
凝固異常は示されておらず、この場面の治療選択ではありません。
c 高圧浣腸
誤りです。
高圧浣腸は腸重積で用いることがありますが、本症例は 新生児の胆汁性嘔吐 であり、病態が異なります。
d イレウス管挿入
誤りです。
閉塞の根本原因が捻転であるため、減圧だけでは不十分です。
e 緊急開腹手術
正解です。
腸管壊死を防ぐために最優先で行うべき治療です。
ひっかけポイント
国試では、新生児の胆汁性嘔吐 を見た時点でまず 腸回転異常、中腸軸捻転 を思い出せるかが重要です。
さらに 血便やショック所見 が加わると、腸管虚血が強く疑われ、答えはより明確になります。
まとめ
この症例は 腸回転異常に伴う中腸軸捻転 が疑われ、適切な治療は e 緊急開腹手術 です。