117E34｜第117回 医師国家試験 過去問
外科系整形外科外傷・救急整形
77歳の女性。自宅の玄関で倒れているところを家人に発見され、痛みで立ち上がれないため救急車で搬入された。普段は近所のコンビニエンスストアまで杖をついて買い物に行っている。意識は清明。心拍数92/分、整。血圧170/100mmHg。SpO2 100％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。右股関節を動かすと痛がる。右下腿に腫脹を認めず圧痛もはっきりしない。上肢の筋力低下を認めない。四肢の腱反射は正常である。感覚の左右差はない。骨盤エックス線写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正解
e 大腿骨近位部骨折
病態の整理
高齢者が転倒後に
- 股関節部の痛み
- 股関節を動かすと強い疼痛
- 立ち上がれない
という経過をとった場合、まず考えるべきは大腿骨近位部骨折です。
大腿骨頸部骨折や転子部骨折がこれに含まれます。
なぜ大腿骨近位部骨折を考えるのか
高齢者では骨粗鬆化を背景に、軽微な転倒でも大腿骨近位部が骨折しやすいことが重要です。
しかも、症状は典型的に股関節周囲痛と歩行不能です。
設問でも、下腿の明らかな腫脹や圧痛はなく、神経学的異常もなく、主症状はあくまで股関節の運動時痛です。
この組合せは大腿骨近位部骨折に合います。
各選択肢の考え方
a 恥骨骨折
骨盤輪の前方要素の骨折で、骨盤部痛が主体になりやすく、典型的には股関節運動痛が中心ではありません。b 坐骨骨折
骨盤骨折の一部で、臀部や骨盤部の痛みが中心です。c 腸骨骨折
これも骨盤部外傷として考える病態で、股関節部外傷の典型像とは異なります。d 股関節脱臼
高エネルギー外傷で多く、家庭内での通常の転倒で最も考える病態ではありません。e 大腿骨近位部骨折
正しいです。高齢者転倒後の股関節痛と歩行不能では最重要の診断です。
ひっかけポイント
高齢者の転倒後は「骨盤骨折」や「脱臼」も選択肢に出ますが、国試ではまず
- 高齢者
- 転倒
- 股関節痛
- 立てない
の4点から大腿骨近位部骨折を第一に考えることが大切です。
覚えるポイント
- 高齢者の転倒後に立てないなら、まず大腿骨近位部骨折。
- 股関節を動かすと強く痛むのが典型です。
- 正解はeです。