117F51｜第117回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚耳鼻咽喉科咽頭・喉頭・気道
52歳の男性。咽頭痛と呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。4時間前から強い嚥下痛のため食事が摂れなくなった。2時間前から声を出しにくくなり、呼吸困難を自覚するようになった。意識は清明。体温38.5℃。脈拍96/分、整。血圧150/90mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90％（マスク5L/分 酸素投与下）。顔貌は苦悶様で、診察中に吸気性喘鳴が増悪した。 まず行うのはどれか。
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正解: a
正解
a 気道確保
解説
強い嚥下痛、嗄声、呼吸困難、吸気性喘鳴の増悪から、急性喉頭蓋炎などによる上気道狭窄をまず考えます。
しかも、酸素投与下でも SpO2 90％であり、診察中に症状が悪化しているため、気道閉塞が切迫している状態です。
この場面で最優先なのは、原因検索より先に安全な気道を確保することです。必要に応じて気管挿管、困難なら外科的気道確保も考えます。
なぜ気道確保が最優先か
上気道狭窄は、短時間で完全閉塞に進行することがあります。
とくに、喉頭蓋炎では刺激でさらに悪化することがあり、対応が遅れると致命的です。
このため、まずは
- 気道の確保
- 酸素化の維持
- 挿管困難を見越した準備
を行います。
他の選択肢が誤りな理由
b 経鼻胃管挿入
気道が不安定な状態で優先されません。咽頭刺激で状態を悪化させるおそれもあります。c 消炎鎮痛薬の投与
補助的治療にはなりますが、今この時点で最優先ではありません。まず窒息を防ぐ必要があります。d 気管支拡張薬の吸入
気管支喘息などの下気道狭窄で用いる治療です。今回は吸気性喘鳴であり、上気道病変を示唆します。e テオフィリンの静脈内投与
これも喘息治療を想定した選択肢であり、今回の病態には合いません。
国試での判断軸
吸気性喘鳴、嗄声、嚥下痛、急速進行する呼吸困難を見たら、まず上気道閉塞の危険を考えます。
このときの最初の一手は、原因精査ではなく気道確保です。
覚えるポイント
- 吸気性喘鳴＝上気道狭窄を疑う
- 喉頭蓋炎では急速に窒息しうる
- まず気道確保