117F64｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 75 歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。現病歴 ： 数年前から労作時の息切れがあったが、約1 年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。1 週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し、改善しないため受診した。既往歴 ： 60 歳時より高血圧症。生活歴 ： 喫煙は25 歳から現在まで40 本/日を50 年間。飲酒は機会飲酒。家族歴 ： 母が気管支喘息。現 症 ： 意識は清明。身長163 cm、体重65 kg。体温36.6 ℃。脈拍92/分、整。血圧142/56 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され、全体的に呼吸音が減弱している。検査所見 ： 血液所見：赤血球460 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球9,400（好中球59.7 %、好酸球12.3 %、好塩基球0.4 %、単球6.7 %、リンパ球20.9 %）、血小板22 万。血液生化学所見：総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 16 U/L、LD 220 U/L（基準120～245）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。動脈血ガス分析（roomair）：pH 7.41、PaCO2 54 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3－33.1 mEq/L。 その後、SpO2 86 % に低下したため、ストレッチャーに移動し、マスク5 L/分の酸素投与を行った。喘鳴はやや改善したが、呼吸困難は続いていた。意識レベルはJCSⅡ-10。心拍数130/分、整。血圧152/82 mmHg。呼吸数28/分。動脈血ガス分析（マスク5 L/分 酸素投与下）：pH 7.30、PaCO2 86 Torr、PaO2 92 Torr、HCO3－36 mEq/L。 適切な治療法はどれか。
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正解: e
正解
e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
解説
この時点では、酸素投与下で PaO2 92 Torr と酸素化はある程度保たれていますが、
一方で
- pH 7.30
- PaCO2 86 Torr
- HCO3- 36 mEq/L
を認めており、急性増悪を伴った高二酸化炭素血症性呼吸不全です。
つまり問題は、単なる低酸素血症ではなく、換気不全です。
病態の読み方
HCO3- が高いことから、もともと慢性的な CO2 貯留があり、そこに今回の増悪が加わって急性増悪型の慢性呼吸不全になっていると考えます。
重要な点
- 酸素は入っている
- しかし CO2 が高度に貯留している
- しかも pH が下がっている
このため、必要なのは換気補助です。
なぜ NPPV か
COPD 急性増悪で、
- 呼吸性アシドーシス
- 高二酸化炭素血症
- 呼吸仕事量増大
を認める場合、まず考えるべき治療が NPPV です。
NPPV には、
- 肺胞換気の改善
- CO2 排出の促進
- 呼吸仕事量の軽減
- 気管挿管回避
といった利点があります。
他の選択肢が誤りな理由
a 気管切開
初期対応として選ぶ治療ではありません。上気道閉塞でもありません。b 気管挿管
重症例では必要になりますが、COPD 急性増悪ではまず NPPV を試みるのが基本です。
NPPV が不成功、あるいはさらに意識障害が進行する場合に検討します。c 高流量酸素
この症例の問題は酸素不足よりも換気不足です。酸素を増やすだけでは CO2 貯留は改善しません。
かえって高 CO2 血症を悪化させることがあります。d 高気圧酸素治療
一酸化炭素中毒や減圧症などで用いる治療であり、適応ではありません。e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
正しいです。COPD 急性増悪による高二酸化炭素血症性呼吸不全で最も適切です。
ひっかけポイント
酸素投与中に PaO2 が 92 Torr まで上がっているので安心しやすいですが、見落としてはいけないのは PaCO2 86 Torr です。
この問題では、酸素化ではなく換気が悪いことを読み取れるかがポイントです。
覚えるポイント
- COPD 急性増悪で pH 低下 ＋ CO2 上昇 なら NPPV を考える
- 酸素だけでは換気不全は治らない
- 気管挿管は NPPV 不成功時や重症化時に検討する
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