117F63｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 75 歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。現病歴 ： 数年前から労作時の息切れがあったが、約1 年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。1 週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し、改善しないため受診した。既往歴 ： 60 歳時より高血圧症。生活歴 ： 喫煙は25 歳から現在まで40 本/日を50 年間。飲酒は機会飲酒。家族歴 ： 母が気管支喘息。現 症 ： 意識は清明。身長163 cm、体重65 kg。体温36.6 ℃。脈拍92/分、整。血圧142/56 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され、全体的に呼吸音が減弱している。検査所見 ： 血液所見：赤血球460 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球9,400（好中球59.7 %、好酸球12.3 %、好塩基球0.4 %、単球6.7 %、リンパ球20.9 %）、血小板22 万。血液生化学所見：総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 16 U/L、LD 220 U/L（基準120～245）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。動脈血ガス分析（roomair）：pH 7.41、PaCO2 54 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3－33.1 mEq/L。 対応で誤っているのはどれか。
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正解: e
正解
e ヒスタミンH1受容体拮抗薬投与
解説
この症例は、長期喫煙歴、慢性呼吸困難、喘鳴、呼吸音減弱、さらに膿性痰の出現から、COPD 急性増悪をまず考える場面です。
急性増悪では、呼吸状態の改善と感染対応が重要になります。
適切な対応
COPD 急性増悪で一般に行うのは次の対応です。
- 酸素投与
- 短時間作用性β2刺激薬吸入
- 全身性副腎皮質ステロイド
- 細菌感染が疑われる場合の抗菌薬投与
この症例では膿性痰があり、細菌感染の関与が疑われるため、抗菌薬も適切です。
なぜ H1 受容体拮抗薬が誤りか
ヒスタミン H1 受容体拮抗薬は、COPD 急性増悪の標準治療ではありません。
むしろ、
- 鎮静
- 口渇
- 気道分泌物の粘稠化
- 痰の喀出しにくさ
などが問題になりうるため、この場面で積極的に使う理由がありません。
各選択肢の整理
a 酸素投与
適切です。低酸素血症があるため必要です。
ただし COPD では CO2 貯留悪化に注意し、過剰酸素にならないよう調整します。b 抗菌薬投与
適切です。膿性痰があり、感染増悪が疑われます。c 副腎皮質ステロイド投与
適切です。気道炎症を抑え、増悪からの回復を早めます。d 短時間作用性β2刺激薬吸入
適切です。急性増悪時の気管支拡張薬として基本です。e ヒスタミンH1受容体拮抗薬投与
誤りです。標準的治療ではなく、痰の喀出にも不利です。
ひっかけポイント
喘鳴があると、つい「アレルギー」や「抗ヒスタミン薬」を連想しやすいですが、この症例で主に問題なのは閉塞性換気障害の増悪です。
COPD 急性増悪では、気管支拡張、炎症抑制、感染対応、酸素化の是正が中心になります。
覚えるポイント
- COPD 急性増悪では SABA、ステロイド、必要なら抗菌薬
- 酸素は有効だが過剰投与に注意
- H1 受容体拮抗薬は標準治療ではない
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