117F62｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 75歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：数年前から労作時の息切れがあったが、約1年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。1週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し、改善しないため受診した。 既往歴：60歳時より高血圧症。 生活歴：喫煙は25歳から現在まで40本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が気管支喘息。 現 症：意識は清明。身長163cm、体重65kg。体温36.6℃。脈拍92/分、整。血圧142/56mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され、全体的に呼吸音が減弱している。 検査所見：血液所見：赤血球460万、Hb 13.7g/dL、Ht 42％、白血球9,400（好中球59.7％、好酸球12.3％、好塩基球0.4％、単球6.7％、リンパ球20.9％）、血小板22万。血液生化学所見：総ビリルビン0.9mg/dL、AST 24U/L、ALT 16U/L、LD 220U/L（基準120～245）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 54Torr、PaO2 56Torr、HCO3- 33.1mEq/L。 この患者で正しいのはどれか。
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正解: a
正解
a II型呼吸不全
解説
長期大量喫煙歴、慢性的な労作時呼吸困難、呼吸音の全体的減弱、喘鳴、胸鎖乳突筋肥大から、まずCOPD を基盤とした閉塞性換気障害を考えます。
動脈血ガスでは、
- PaO2 56 Torr
- PaCO2 54 Torr
であり、低酸素血症に高二酸化炭素血症を伴うため、これはII型呼吸不全です。
なぜ II 型呼吸不全か
呼吸不全は一般に、室内気で
- PaO2 が 60 Torr 未満で呼吸不全
- そのうち PaCO2 が 45 Torr を超えるものを II 型呼吸不全
と考えます。
この症例は、
- PaO2 56 Torr で呼吸不全
- PaCO2 54 Torr で高二酸化炭素血症あり
なので、II型呼吸不全と判断します。
血液ガスの読み方
pH は 7.41 とほぼ正常ですが、HCO3- は 33.1 mEq/L と高値です。
これは、慢性的な CO2 貯留に対して腎が代償している状態を示します。
つまり、この患者は
- 慢性高二酸化炭素血症
- 慢性に代償された呼吸性アシドーシス
を背景に持つと考えるのが自然です。
各選択肢の検討
a II型呼吸不全
正しいです。低酸素血症に加えて高二酸化炭素血症を伴っています。b 呼気時間短縮
誤りです。COPD では呼気障害が本質なので、特徴は呼気時間延長です。c 吸気性呼吸困難
誤りです。COPD では主に呼気性呼吸困難を示します。吸気性呼吸困難は上気道狭窄で重要です。d PaO2/FIO2＜200
誤りです。室内気の FiO2 は 0.21 なので、
56 ÷ 0.21 ≒ 267 となり、200未満ではありません。e 呼吸性アルカローシス
誤りです。PaCO2 は低いのではなく高いため、呼吸性アルカローシスではありません。
ひっかけポイント
この問題は、pH が正常に近いので「異常が軽い」と見えてしまいやすいですが、重要なのは
- PaO2 が低い
- PaCO2 が高い
- HCO3- が上がっている
という組合せです。
pH だけで判断せず、慢性代償の有無まで読むことが大切です。
覚えるポイント
- I型呼吸不全：低酸素血症のみ
- II型呼吸不全：低酸素血症 ＋ 高二酸化炭素血症
- COPD では 呼気延長、呼気性呼吸困難 が基本