118A64｜第118回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。①尿量の減少を主訴に来院した。4日前から嘔吐と下痢があり食事量が低下していた。2日前から全身倦怠感が出現し、今朝から尿量が減少したため受診した。12年前から高血圧症で降圧薬を内服している。身長154cm、体重48kg（2週間前の体重51kg）。脈拍108/分、整。血圧100/52mmHg。口腔内は乾燥している。胸部と腹部の診察で異常を認めない。尿所見：蛋白1＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1～3/HPF、白血球1～2/HPF、円柱はない。尿生化学所見：②尿Na 10mEq/L。血液所見：赤血球300万、③Hb 10.0g/dL、Ht 31％、白血球9,200、血小板35万。血液生化学所見：尿素窒素70mg/dL、④クレアチニン2.5mg/dL（1か月前の採血では0.9mg/dL）、Na 138mEq/L、⑤K 5.5mEq/L、Cl 98mEq/L。 下線部のうち、急性腎障害の原因の鑑別に有用なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b ②尿Na 10mEq/L
病態の整理
この症例は、
- 嘔吐、下痢
- 食事摂取低下
- 体重減少
- 血圧低下
- 口腔内乾燥
から、まず 脱水による腎前性急性腎障害 が疑われます。
急性腎障害では、原因が
- 腎前性
- 腎性
- 腎後性
のどれかを見分けることが重要で、その鑑別に有用なのが 尿中Na です。
なぜ尿Naが有用か
腎前性急性腎障害では、腎血流が低下しているため、腎臓はNaをできるだけ再吸収して体液を保とうとします。
その結果、尿Naは低値 になります。
一般に 20mEq／L未満 なら腎前性を支持しやすく、本症例の 10mEq／L は強く腎前性を示唆します。
各選択肢の検討
a ①尿量の減少
誤りです。尿量減少は急性腎障害そのものの重症度や存在を示しますが、原因が腎前性か腎性かの鑑別には十分ではありません。b ②尿Na 10mEq/L
正しいです。腎前性急性腎障害の鑑別に有用です。c ③Hb 10.0g/dL
誤りです。貧血の有無は全身状態の参考にはなりますが、急性腎障害の原因鑑別には直接有用ではありません。d ④クレアチニン2.5mg/dL
誤りです。クレアチニン上昇は急性腎障害の存在と程度を示しますが、原因鑑別には乏しいです。e ⑤K 5.5mEq/L
誤りです。高K血症は急性腎障害の結果として重要ですが、原因鑑別には直接結びつきません。
ひっかけポイント
急性腎障害の問題では、ついクレアチニン値を選びたくなりますが、クレアチニンは 腎障害があること は示しても、なぜ起こったか までは教えてくれません。
この問題では、原因鑑別 を問われているので、答えは 尿Na です。
まとめ
急性腎障害で、原因が腎前性かどうかを判断するのに有用なのは 尿Na です。
本症例の 尿Na 10mEq／L は、脱水による 腎前性急性腎障害 を支持します。