118A70｜第118回 医師国家試験 過去問
27歳の女性。動悸および手の震えを主訴に来院した。妊娠中は自覚しなかったが、1年前の出産後、半年経過した頃から労作時の動悸、発汗および手の震えを感じていた。食欲は変わらないが、体重は最近3か月で5kg減少した。また、急に暑がりになった。出産後から無月経が続いている。身長160cm、体重42kg。体温37.2℃。脈拍112/分、整。血圧116/60mmHg。呼吸数14/分。SpO2 99％（room air）。甲状腺の腫大を認めるが、柔らかく圧痛は認めない。頸部リンパ節を触知しない。手指に細かい振戦を認める。血液生化学所見：甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉0.01μU/mL未満（基準0.2～4.0）、遊離トリヨードサイロニン〈FT3〉21.5pg/mL（基準2.3～4.3）、遊離サイロキシン〈FT4〉3.7ng/dL（基準0.8～2.2）。頸部の写真を別に示す。 この患者の診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。
解答・解説を見る
正解: b・e
正解
b 甲状腺超音波検査
e 抗TSH受容体抗体測定
病態の整理
この症例では、
- 動悸
- 発汗
- 手指振戦
- 暑がり
- 体重減少
- 甲状腺腫大
- TSH著明低下
- FT3、FT4高値
から、甲状腺中毒症 が明らかです。
さらに、出産後に発症しているため、鑑別として重要なのは
- Basedow病
- 産後の無痛性甲状腺炎
です。
この2つを区別するうえで有用なのが、甲状腺超音波検査 と 抗TSH受容体抗体、TRAb です。
なぜこの2つが有用か
甲状腺超音波検査
超音波では、
- 甲状腺腫大の程度
- 内部エコー
- 血流増加の有無
を評価できます。
Basedow病では血流が増加しやすく、無痛性甲状腺炎では相対的に血流が乏しいことが多いため、鑑別に役立ちます。
抗TSH受容体抗体測定
TRAb は Basedow病の診断に非常に重要 です。
陽性であれば Basedow病を強く支持します。
各選択肢の検討
a 頸部単純CT
誤りです。甲状腺機能亢進症の鑑別に第一選択ではありません。ヨード負荷の問題もあり、通常は不要です。b 甲状腺超音波検査
正しいです。血流や甲状腺形態評価に有用です。c 甲状腺細胞診検査
誤りです。腫瘍性病変の評価では有用ですが、この症例のような甲状腺中毒症の鑑別には通常不要です。d サイログロブリン測定
誤りです。補助的に使う場面はありますが、Basedow病と無痛性甲状腺炎の鑑別で最優先ではありません。e 抗TSH受容体抗体測定
正しいです。Basedow病診断の中心です。
ひっかけポイント
出産後の甲状腺中毒症では、すぐに Basedow病と決めつけず、無痛性甲状腺炎との鑑別 を考える必要があります。
このとき、国試でまず押さえるべきなのが
- TRAb
- 超音波での血流評価
です。
まとめ
この症例は甲状腺中毒症を示しており、診断に有用なのは 甲状腺超音波検査 と 抗TSH受容体抗体測定 です。