118A71｜第118回 医師国家試験 過去問
75歳の女性。大腸癌術後から経口摂取が困難で、中心静脈栄養を行なっている。術後10日目に悪寒戦慄が出現した。意識は清明。体温38.0℃。脈拍120/分、整。血圧90/44mmHg。呼吸数24/分。腹部は平坦、軟で、手術創に明らかな異常を認めない。血液培養2セットからCandida albicansが検出された。中心静脈カテーテルを抜去し抗真菌薬による治療を開始した。 治療期間決定のために必要なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正解
a 眼底検査
b 血液培養再検査
病態の整理
この症例は、中心静脈カテーテル留置中に Candida albicans が血液培養から検出 されており、カンジダ血症 です。
カンジダ血症では、抗真菌薬を開始するだけでは不十分で、
- 血流感染が本当に消失したか
- 眼内病変などの 播種性病変 がないか
を確認して、治療期間を決めます。
なぜこの2つが必要か
a 眼底検査
カンジダ血症では、脈絡網膜炎や眼内炎 を合併することがあります。
眼内病変があると、
- 治療期間が長くなる
- 薬剤選択や治療方針が変わる
ため、治療期間決定のために眼底検査が重要です。
b 血液培養再検査
カンジダ血症では、血液培養の陰性化を確認すること が必須です。
治療期間は一般に、
- 血液培養が陰性化した日を起点に
- 症状が改善してから
- 少なくとも2週間
という考え方をとります。
したがって、再度の血液培養 で陰性化確認を行わないと、治療期間を適切に設定できません。
各選択肢の検討
a 眼底検査
正しいです。眼内炎の有無で治療期間が変わります。b 血液培養再検査
正しいです。陰性化確認が治療期間設定の基準になります。c 血中β-D-グルカン測定
誤りです。診断補助や経過参考にはなりますが、治療期間決定の基準にはしません。血液培養陰性化の確認の方が重要です。d 頭部CT
誤りです。神経症状があれば検討しますが、全例で治療期間決定のために必要な検査ではありません。e 便培養
誤りです。腸管内の Candida 保菌は珍しくなく、カンジダ血症の治療期間決定には役立ちません。
ひっかけポイント
この問題では、β-D-グルカン を選びたくなりやすいですが、治療期間を決めるうえで本当に重要なのは
- 血液培養の陰性化
- 眼内病変の有無
です。
まとめ
カンジダ血症をみたら、血液培養の再検と眼底検査 を行う、というのが国試の基本です。
治療期間決定に必要なのは 眼底検査 と 血液培養再検査 です。