118E39｜第118回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。歩行困難を主訴に来院した。10年前から便秘で、5年前から嗅覚の低下を自覚している。2年前から料理のときに右手で妙めものをかき混ぜづらくなった。症状は徐々に進行し、3か月前から歩行が不安定となったため受診した。眼球運動は正常。仮面様顔貌と小声で早口の構語障害を認める。四肢では特に右上肢で中等度の筋強剛と静止時振戦を認める。四肢の筋力低下は認めない。Romberg徴候は陰性で感覚障害を認めない。痙縮はなく腱反射は正常である。起立は自力でできるが、姿勢反射障害がある。頭部MRIで異常を認めない。ドパミントランスポーターSPECTで左側線条体の取込み低下を認める。 この患者にみられる歩行障害はどれか。
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正解: b
正解
b 小刻み歩行
診断の考え方
この症例では、
- 便秘
- 嗅覚低下
- 片側優位の静止時振戦
- 筋強剛
- 仮面様顔貌
- 小声
- 姿勢反射障害
- ドパミントランスポーター SPECT で線条体取り込み低下
という所見から、パーキンソン病が最も考えやすいです。
右上肢症状が強く、左線条体の取り込み低下があるのも、対側優位のドパミン神経脱落として自然です。
パーキンソン病の歩行
パーキンソン病では、
- 歩幅が小さい
- すり足気味になる
- 前傾姿勢になる
- 方向転換がしにくい
- 進むうちに速く細かくなる、突進現象
といった歩行異常がみられます。
これを 小刻み歩行 といいます。
各選択肢の整理
a 鶏歩
足下垂があるときに膝を高く上げて歩く歩行です。腓骨神経麻痺などでみられます。b 小刻み歩行
正解です。パーキンソン病で典型的な歩行障害です。c 動揺性歩行
体幹や骨盤を左右に揺らす歩行で、近位筋障害や筋疾患でみられます。今回の病態とは合いません。d はさみ足歩行
痙性対麻痺でみられる歩行です。下肢が交差するように出ます。本症例には痙縮がありません。e マグネット歩行
足が床に吸い付くように出にくい歩行で、正常圧水頭症が代表的です。
ひっかけポイント
高齢者の歩行障害では正常圧水頭症の マグネット歩行 と迷いやすいですが、この症例では
- 静止時振戦
- 筋強剛
- 仮面様顔貌
- DAT-SPECT 異常
がそろっており、パーキンソン病が明らかです。
覚えるポイント
パーキンソン病の歩行は 小刻み歩行 が基本です。
すくみ足や突進現象もあわせて押さえておくと国試で強いです。