119A50｜第119回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚脳神経内科神経変性疾患
63歳の男性。歩行時のふらつきを主訴に来院した。3年前から田んぼのあぜ道を歩くとふらついて転ぶことが多くなった。同時期から便秘と尿失禁がみられるようになった。徐々に歩行時のふらつきが悪化し、歩行器を使うようになった。最近、書字動作がしにくくなり、物が揺れて見えるようになった。既往歴に胃潰瘍がある。家族歴に特記すべきことはない。身長164cm、体重52kg。体温36.3℃。臥位での脈拍64/分、血圧124/62 mmHg。立位直後の脈拍68/分、血圧82/50 mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。頭部単純MRIのT2強調矢状断像とT2強調水平断像とを別に示す。
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正解: c
正解
c 膝踵試験拙劣
解説
歩行時のふらつき、書字障害、物が揺れて見えるという訴えに加え、起立性低血圧や便秘、尿失禁などの自律神経障害を認める。頭部MRIで橋のホットクロスバンサインや小脳、橋の萎縮が示唆されることから、**多系統萎縮症の小脳型〈MSA-C〉**が考えられる。
MSA-Cでは小脳失調を呈するため、協調運動障害として膝踵試験拙劣を認める。
各選択肢
a Romberg徴候
深部感覚障害で陽性になりやすい。小脳性失調の典型所見ではない。b 動眼神経麻痺
典型的ではない。c 膝踵試験拙劣
正しい。小脳失調を反映する所見である。d 手袋靴下型温痛覚障害
末梢神経障害の所見であり、本例とは合わない。e 固定姿勢保持困難〈asterixis〉
代謝性脳症などでみられる所見であり、典型ではない。
覚えるポイント
- MSA-Cでは、小脳失調と自律神経障害を組み合わせて考える。
- 小脳失調では、膝踵試験や指鼻試験が拙劣になる。
- 起立性低血圧は重要な手がかりである。
