118F37｜第118回 医師国家試験 過去問
4歳の女児。喘鳴を主訴に母親に連れられて来院した。夕方から咳嗽と軽い喘鳴とが出現し、夕食は少量のみ摂取した。就寝前から咳嗽および喘鳴が増悪し、眠ることができなかった。これまで同様のエピソードを繰り返しているが、今回が最も苦しいという。意識は清明。身長100 cm、体重18 kg。体温36.4 ℃。脈拍140/分、整。血圧84/56 mmHg。呼吸数48/分。SpO₂ 93％（room air）。活気不良。顔色不良。口唇チアノーゼは認めない。心音に異常を認めない。胸部聴診上、両側に wheezes を聴取する。腹部は平坦、軟。胸骨上窩と肋間腔とに陥没呼吸を認める。途切れるが会話は可能であった。胸部エックス線写真では肺の過膨張を認めた。 この患者でみられるのはどれか。
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正解: b
正解
b 呼気延長
病態の考え方
この症例は、
- 繰り返す喘鳴
- wheezes
- 陥没呼吸
- 肺の過膨張
- 低酸素傾向
から、小児気管支喘息発作が最も考えやすいです。
喘息では下気道が狭くなるため、特に呼気が出しにくくなることが特徴です。
その結果、呼気延長がみられます。
なぜ呼気延長が起こるのか
喘息では気道平滑筋収縮、粘膜浮腫、分泌物増加によって気道内腔が狭くなります。
呼気時は気道がさらに狭くなりやすいため、空気を吐き出すのに時間がかかります。
そのため、診察では呼気が長いことが重要な所見になります。
各選択肢の整理
a 嗄声
誤りです。
嗄声は喉頭炎や声帯病変で目立つ所見であり、喘息の典型ではありません。
b 呼気延長
正解です。
喘息の代表的身体所見です。
c 犬吠様咳嗽
誤りです。
犬吠様咳嗽はクループで典型的です。
d 無呼吸発作
誤りです。
乳児の重症細気管支炎などでは問題になりますが、本症例の典型像ではありません。
e レプリーゼ
誤りです。
レプリーゼは吸気性喘鳴で、上気道狭窄を示唆します。
喘息は下気道病変なので、主に呼気性喘鳴です。
ひっかけポイント
喘鳴と聞くと、上気道の狭窄と下気道の狭窄を混同しやすいです。
- 吸気性喘鳴 → 上気道狭窄
- 呼気性喘鳴、呼気延長 → 下気道狭窄
と整理すると分かりやすいです。
覚えるポイント
小児喘息発作では、
- wheezes
- 呼気延長
- 陥没呼吸
- 肺過膨張
をセットで覚えると判断しやすいです。