118F38｜第118回 医師国家試験 過去問
82歳の女性。数日前からの呼吸困難を主訴に来院した。肺結核後遺症による慢性呼吸不全で在宅酸素療法（鼻カニューラ 0.5 L/分）を受けており、3週間前の定期受診時は SpO₂ 92％（鼻カニューラ 0.5 L/分 酸素投与下）であった。発熱はなく少量の痰がある。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧130/88 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 86％（鼻カニューラ 0.5 L/分 酸素投与下）。呼吸音は両側で coarse crackles を聴取する。下腿浮腫を認める。動脈血ガス分析（鼻カニューラ 0.5 L/分 酸素投与下）は pH 7.32、PaCO₂ 60 Torr、PaO₂ 55 Torr、HCO₃⁻ 30 mEq/L であった。 次に行うべき治療はどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
病態の考え方
この症例は、慢性呼吸不全の患者に急性増悪が加わった状態です。
動脈血ガスでは、
- pH 7.32
- PaCO₂ 60 Torr
- HCO₃⁻ 30 mEq/L
となっており、慢性高炭酸ガス血症に急性の換気不全が重なった、急性増悪を伴う慢性Ⅱ型呼吸不全と考えられます。
しかも、
- 意識清明
- 血行動態は比較的保たれている
- 自発呼吸がある
ため、まずはNPPVが適切です。
なぜ NPPV か
NPPV は、
- 換気を補助して CO₂ 排出を改善する
- 呼吸仕事量を減らす
- 気管挿管を回避できる
という利点があります。
このような高炭酸ガス血症を伴う急性増悪で、意識が保たれている患者では第一選択になりやすいです。
各選択肢の整理
a 気管挿管
誤りです。
重症化していても、現時点では意識清明で循環動態も保たれており、まず挿管よりNPPVを試みる状況です。
ただし、意識障害や分泌物喀出困難、循環不安定があれば挿管を考えます。
b 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
正解です。
急性増悪を伴う慢性高炭酸ガス血症で最も適切です。
c 短時間作用性β2刺激薬吸入
誤りです。
気管支攣縮が主病態なら有用ですが、この症例の中心は換気不全と CO₂ 貯留です。
補助的な位置づけにとどまります。
d グルココルチコイド点滴静注
誤りです。
気道炎症の改善には役立つことがありますが、今すぐ必要なのは換気補助です。
e リザーバー付マスク10L/分酸素投与
誤りです。
高濃度酸素を漫然と投与すると、CO₂ 貯留が悪化するおそれがあります。
この症例では酸素だけでは不十分で、換気補助が必要です。
ひっかけポイント
低酸素だから酸素をどんどん増やす、という発想は危険です。
慢性高炭酸ガス血症の患者では、酸素化だけでなく換気の改善を考える必要があります。
覚えるポイント
慢性呼吸不全患者が急性増悪して、
- pH低下
- PaCO₂上昇
- 意識清明
- 自発呼吸あり
なら、まずNPPVを考えます。