118F52｜第118回 医師国家試験 過去問
43歳の男性。持続する咳、痰および労作時呼吸困難を主訴に来院した。小児期から風邪をひきやすく20歳台から咳と痰の回数が増加した。2年前から膿性痰が1日中持続し息切れを自覚するようになった。自宅近くの診療所で抗菌薬を処方され症状は少し改善したが、再燃したため紹介受診した。喫煙歴はない。意識は清明。体温36.9℃。脈拍76/分、整。血圧116/68mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は両側下胸部に coarse crackles を聴取する。胸部エックス線写真で両側中・下肺野を中心にびまん性粒状陰影を認めた。胸部単純 CT でびまん性小葉中心性粒状影を認めた。 診断はどれか。
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正解: e
正解
e びまん性汎細気管支炎
病態の考え方
この症例では、
- 若いころから続く慢性の咳と痰
- 近年は膿性痰が1日中持続
- 労作時呼吸困難
- 両側下胸部の coarse crackles
- 胸部CTで びまん性小葉中心性粒状影
がそろっています。
この組合せから最も考えやすいのは、びまん性汎細気管支炎です。
びまん性汎細気管支炎を支持する所見
びまん性汎細気管支炎では、細気管支レベルの慢性炎症が起こるため、
- 持続する咳、膿性痰
- 労作時呼吸困難
- 両側びまん性の coarse crackles
- CTでの 小葉中心性粒状影
が典型的です。
喫煙歴がないことも、慢性気管支炎や肺気腫より本症を考えやすくします。
各選択肢の整理
a 肺気腫
肺気腫では、肺胞壁破壊による過膨張が主体で、痰や小葉中心性粒状影は前面に出ません。
喫煙歴がない点も合いません。
b 粟粒結核
粟粒結核なら、全肺野に均一な微小粒状影を急性〜亜急性経過で認め、全身症状も目立ちやすいです。
本症例の慢性経過や膿性痰とは合いにくいです。
c 気管支拡張症
慢性の膿性痰は共通しますが、画像では拡張した気管支像が主体になります。
この問題で強調されているのは、びまん性の小葉中心性粒状影です。
d 慢性気管支炎
慢性気管支炎は喫煙との関連が強く、画像でこのようなびまん性小葉中心性粒状影を前面に出すのは典型ではありません。
e びまん性汎細気管支炎
正解です。
慢性膿性痰、びまん性 coarse crackles、CTでの小葉中心性粒状影がよく一致します。
ひっかけポイント
慢性の咳と痰だけを見ると、気管支拡張症や慢性気管支炎に引かれやすいですが、この問題ではCTのびまん性小葉中心性粒状影が決め手です。
覚えるポイント
びまん性汎細気管支炎では、
- 持続する膿性痰
- 労作時呼吸困難
- coarse crackles
- びまん性小葉中心性粒状影
をセットで覚えます。
治療としては、少量マクロライド長期投与が重要です。