118F74｜第118回 医師国家試験 過去問
以下の追加情報が得られた。 【現病歴】数日前から歩行中に圧迫感をともなう胸痛があった。安静で改善するため様子をみていたが、本日就寝後に激しい胸痛が出現し持続しているため家族が救急車を要請した。 【既往歴】糖尿病、脂質異常症、高血圧症で内服加療中である。 【生活歴】喫煙は30本/日であったが、60歳から禁煙している。飲酒は機会飲酒。 【家族歴】兄が狭心症で冠動脈バイパス術を受けている。 【検査所見】 血液所見：赤血球442万、Hb 13.0g/dL、Ht 41％、白血球12,000、血小板25万。 血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.3g/dL、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL、血糖198mg/dL、Na 137mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉832pg/mL（基準18.4以下）。 心筋トロポニンT迅速検査陽性。 引き続き心臓カテーテル検査が施行された。右冠動脈造影像（A）と左冠動脈造影像（B）を別に示す。 この患者の血行動態の変化で正しいのはどれか。
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正解: b
正解
ｂ 心拍出量：減少、肺動脈楔入圧：上昇、中心静脈圧：上昇、末梢血管抵抗：上昇
この症例の病態
この患者は、胸痛、トロポニン陽性、BNP 高値、肺うっ血所見、低血圧を認めており、急性心筋梗塞に伴う心原性ショック と考えます。
心原性ショックでは、左室ポンプ機能が破綻するため、血行動態は典型的に次のようになります。
血行動態の変化
1．心拍出量は減少する
心筋梗塞で左室収縮力が低下すると、前方への拍出ができなくなり、心拍出量は低下 します。
2．肺動脈楔入圧は上昇する
左室に血液がたまると左房圧が上がり、さらに肺静脈圧も上昇します。
その結果、肺動脈楔入圧は上昇 し、肺うっ血や肺水腫を来します。
問題文の coarse crackles はこの所見に対応します。
3．中心静脈圧は上昇する
左心不全が進行すると全身静脈系にも還流うっ滞が及び、右心系の負荷も増えます。
したがって 中心静脈圧は上昇 します。
4．末梢血管抵抗は上昇する
心拍出量低下に対して、交感神経系が代償的に働きます。
そのため末梢血管は収縮し、末梢血管抵抗は上昇 します。
四肢冷感はこの代償反応を反映しています。
各選択肢の検討
ａ 心拍出量：増加、肺動脈楔入圧：低下、中心静脈圧：低下、末梢血管抵抗：上昇
誤りです。
心原性ショックで心拍出量が増加することはありません。
ｂ 心拍出量：減少、肺動脈楔入圧：上昇、中心静脈圧：上昇、末梢血管抵抗：上昇
正解です。
心原性ショックの典型的な血行動態 です。
ｃ 心拍出量：減少、肺動脈楔入圧：上昇、中心静脈圧：上昇、末梢血管抵抗：低下
誤りです。
末梢血管抵抗低下は敗血症性ショックで典型的です。
心原性ショックでは通常、代償的に上昇します。
ｄ 心拍出量：減少、肺動脈楔入圧：低下、中心静脈圧：上昇、末梢血管抵抗：低下
誤りです。
肺動脈楔入圧は低下ではなく上昇します。
ｅ 心拍出量：減少、肺動脈楔入圧：低下、中心静脈圧：低下、末梢血管抵抗：上昇
誤りです。
肺うっ血を伴う左心不全で、楔入圧や中心静脈圧が低下するのは不自然です。
ひっかけポイント
ショックでは一律に「血圧低下だから血管抵抗も低い」と考えないことが大切です。
敗血症性ショック は末梢血管抵抗低下、心原性ショック は末梢血管抵抗上昇、という区別は頻出です。
まとめ
急性心筋梗塞に伴う心原性ショックでは、
- 心拍出量 減少
- 肺動脈楔入圧 上昇
- 中心静脈圧 上昇
- 末梢血管抵抗 上昇
となります。
したがって正しいのは ｂ です。