119A72｜第119回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3年前から労作時の呼吸困難が出現し自宅近くの診療所から吸入抗コリン薬を処方されている。1か月前から呼吸困難が増強したため紹介受診した。吸入薬は医師の指示どおり吸入できている。職業は60歳まで公務員で以後は無職。喫煙は20歳から61歳まで20本/日。身長168cm、体重41kg。体温36.2℃。脈拍68/分、整。血圧146/78 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 94%（room air）。6分間歩行試験でSpO₂の最低値は92%（room air）であった。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫大を認めない。気管の短縮を認める。心音に異常を認めない。両側胸部で呼吸音の減弱を認める。下腿に浮腫を認めない。 血液所見：赤血球524万、Hb15.6g/dL、白血球7,800（桿状核好中球10%、分葉核好中球50%、好酸球1%、単球9%、リンパ球30%）、血小板21万。 血液生化学所見に異常を認めない。CRP0.1mg/dL。 動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO₂ 42 Torr、PaO₂ 88 Torr、HCO₃⁻ 24 mEq/L。 呼吸機能検査：%VC 85%、FEV₁% 50%。 胸部エックス線写真で両側横隔膜の平底化および両肺の過膨張を認める。 適切な対応はどれか。2つ選べ。
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正解: c・e
正解
- c 呼吸リハビリテーション
- e 長時間作用性β2刺激薬吸入の追加
解説
長い喫煙歴、呼吸音減弱、横隔膜平低化と肺過膨張、呼吸機能検査での閉塞性換気障害から、病態はCOPD、特に肺気腫優位と考えられます。
すでに吸入抗コリン薬〈LAMA〉を適切に使用しているにもかかわらず、息切れが増悪しています。したがって、安定期COPDの治療としては気管支拡張療法の強化と呼吸リハビリテーションが適切です。
適切な対応
c 呼吸リハビリテーション
呼吸リハビリテーションは、COPDの重症度にかかわらず有用です。
- 労作時呼吸困難の軽減
- 運動耐容能の改善
- 日常生活動作の改善
- QOL向上
が期待できます。
e 長時間作用性β2刺激薬吸入の追加
すでにLAMA単剤で症状が残っているため、LABAの追加によるLAMA＋LABA併用が適切です。安定期COPDで息切れが持続する場合の基本的な治療強化です。
各選択肢の整理
a 抗菌薬の投与
誤りです。発熱、膿性痰、CRP上昇など感染を示す所見がなく、急性増悪としては考えにくいです。b 免疫抑制薬の投与
誤りです。COPDの標準治療ではありません。c 呼吸リハビリテーション
正しいです。安定期でも重要な治療です。d ネーザルハイフロー療法
誤りです。急性呼吸不全や高度のガス交換障害で検討する治療であり、本症例の安定期管理には適しません。e 長時間作用性β2刺激薬吸入の追加
正しいです。LAMA単剤で不十分な症状に対する適切な強化です。
ひっかけポイント
COPDで息切れが強いからといって、すぐに抗菌薬や高度呼吸管理を選ぶわけではありません。
感染徴候がない安定期COPDでは、まず吸入気管支拡張薬の強化と呼吸リハビリテーションを考えます。