119D19｜第119回 医師国家試験 過去問
30歳の男性。健康診断で胸部エックス線写真の異常を指摘され来院した。自覚症状はない。意識は清明。体温36.2℃。脈拍56/分、整。血圧120/74 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98%（room air）。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。下腿に浮腫を認めない。神経診察で異常を認めない。 血液生化学所見：尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉37.4U/L（基準3.3～21.4）。 12誘導心電図でⅠ度房室ブロックを認める。 胸部エックス線写真を別に示す。 この患者でグルココルチコイド内服治療の適応と判断する画像所見はどれか。
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正解: b
正解
b FDG-PETでの心筋への異常集積
まず考える疾患
若年成人で、
- 胸部X線異常
- ACE高値
- Ⅰ度房室ブロック
という組合せから、まずサルコイドーシスが疑われます。
とくに房室ブロックがあるため、問題になるのは心サルコイドーシスの有無です。
どの画像所見が治療適応につながるか
サルコイドーシスでは、単なる肺門リンパ節腫大だけなら経過観察になることも少なくありません。
一方、心臓病変は重症化しうるため、グルココルチコイド治療の適応として重要です。
FDG-PETで心筋への異常集積があれば、心筋内の活動性炎症を示唆し、心サルコイドーシスを強く考えます。
そのため、この所見が治療適応を直接後押しします。
各選択肢の検討
a 頭部MRAでの脳動脈瘤
サルコイドーシスのステロイド適応を示す所見ではありません。b FDG-PETでの心筋への異常集積
正しい選択肢です。心サルコイドーシスを示唆し、治療適応として重要です。c 胸部造影CTでの両側縦隔リンパ節腫大
サルコイドーシスを支持する所見ではありますが、これだけで直ちにステロイド適応とはなりません。d 心エコー検査での心室中隔の非対称性肥大
肥大型心筋症を考える所見であり、サルコイドーシスの治療適応とは異なります。e Gaシンチグラフィでの両側肺門リンパ節への集積
サルコイドーシスの診断補助にはなりますが、肺門リンパ節病変のみでは治療適応を直ちに決めません。
ひっかけポイント
国試では、サルコイドーシスの診断所見と治療適応となる臓器障害を区別することが大切です。
肺門リンパ節腫大は診断の手がかりですが、治療を急ぐのは心、眼、中枢神経などの重要臓器病変です。
まとめ
この患者でグルココルチコイド内服治療の適応と判断する画像所見は、FDG-PETでの心筋への異常集積です。