113A24｜第113回 医師国家試験 過去問
45歳の女性。発熱、咳嗽および呼吸困難を主訴に来院した。1週間前の7月初めに咳嗽が出現し、3日前から37℃台の発熱があり、昨日から呼吸困難も伴ったため受診した。3年前から毎年6月初旬から8月にかけて同様の症状を起こし、昨年も入院加療している。3年前から築25年のアパートに暮らしており、室内には趣味の観葉植物が多くあるという。両側胸部にfine cracklesを聴取し、胸部エックス線写真ではびまん性散在性粒状陰影を認める。Trichosporon asahii特異抗体が陽性である。 この患者で認められる可能性が低いのはどれか。
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正解: a
正答
a IgE高値
この問題のポイント
毎年夏の住環境曝露と抗Trichosporon抗体陽性から、夏型過敏性肺炎です。中心はIgG抗体・細胞性免疫を介した反応で、IgE高値は典型ではありません。
解説
高温多湿の住環境に増える真菌抗原を吸入し、肺胞・間質に炎症を起こします。発熱、咳、呼吸困難、fine crackles、びまん性粒状影という経過が一致します。抗原を離れると改善し、再曝露で悪化するため、住環境との時間的な関連が重要です。
肺機能では拘束性障害、病理では小さな非乾酪性肉芽腫、BALではリンパ球増加を認め得ます。夏型ではCD8優位によるCD4/CD8比低下が典型とされますが、病期や抗原によって変わり、比だけでは診断できません。帰宅による誘発もあり得ますが、意図的な再曝露は安全性を考慮して判断します。
選択肢の確認
a IgE高値
正答。IgE上昇を中心とするⅠ型アレルギーとは異なり、本疾患の典型的な検査所見ではありません。
b 帰宅試験陽性
認め得ます。抗原のある住居へ戻ると再び症状が出ることがあります。実施の安全性は慎重に判断します。
c 拘束性換気障害
認め得ます。肺の炎症や線維化により肺容量が減少し、拘束性障害を示します。
d 肺の病理所見で肉芽腫
認め得ます。小さく不明瞭な非乾酪性肉芽腫が病理の手掛かりになります。
e 気管支肺胞洗浄液CD4/CD8比低下
認め得ます。夏型ではCD8優位で比が低下することがありますが、全例に必須ではありません。
覚えるポイント
- 夏型過敏性肺炎は季節・住環境・Trichosporon抗原を結びつけます。
- IgE高値やCD4/CD8比だけで過敏性肺炎を診断・除外しません。
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