119D21｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

c 視野障害

まず病変を考える

高血圧の既往があり、画像では右被殻出血を考える病変です。
被殻は高血圧性脳出血の好発部位で、血腫が内包後脚や側脳室周囲へ及ぶと、運動障害や視放線障害を伴います。

問題文の「生来右利き」という情報も重要です。
右利きの大多数では左半球が優位半球であり、言語中枢は左にあると考えます。
したがって、右半球病変では失語やGerstmann症候群は起こりにくく、代わりに空間認知や視空間関連の症状、視野障害を考えます。

なぜ視野障害か

右被殻出血で血腫が周囲へ広がると、右視放線が障害されることがあります。
視放線は後頭葉へ向かう視覚伝導路なので、ここが障害されると左同名半盲を来します。

つまり、この患者で認めやすいのは視野障害です。

「立てない」の意味

主訴は「立てない」ですが、これは両下肢麻痺ではなく、右被殻出血に伴って内包後脚が障害され、左片麻痺が起きているためと考えるのが自然です。
錐体路は延髄で交叉するため、脳病変と反対側に運動麻痺が出ます。

したがって、ここで出るのは対麻痺ではなく、通常は片麻痺です。

各選択肢の検討

• a 失算
  Gerstmann症候群の一部です。優位半球、通常は左頭頂葉の病変でみられます。右被殻出血では典型的ではありません。

• b 対麻痺
  両下肢麻痺を指します。この症例で想定されるのは内包障害による片麻痺であり、対麻痺ではありません。

• c 視野障害
  正しい選択肢です。血腫の進展で右視放線障害を来せば、左同名半盲が生じます。

• d 手指失認
  これもGerstmann症候群の一部で、左頭頂葉病変が典型です。

• e 感覚性失語
  Wernicke失語で、優位半球である左側頭葉後部の障害で起こります。右半球病変では通常みられません。

ひっかけポイント

この問題では、右被殻出血からまず「片麻痺」を思い浮かべますが、選択肢には片麻痺がありません。
そのため、血腫の周囲進展でどの神経路が巻き込まれるかまで考える必要があります。

また、右利きという記載から左半球優位を確認し、失語やGerstmann症候群を除外するのも重要です。

国試での判断軸

• 右利き → 左半球優位
• 左頭頂葉 → 失算、手指失認、左右失認、失書
• 左側頭葉後部 → 感覚性失語
• 被殻出血 → 片麻痺が基本
• 視放線障害 → 同名半盲

この順で整理すると解きやすくなります。

まとめ

高血圧を背景にした右被殻出血で、右視放線障害を伴えば左同名半盲を来します。
したがって認めるのは、視野障害です。