119B43｜第119回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、43、44の問いに答えよ。 54歳の男性。脳ドックで異常を指摘され来院した。 現病歴 ： 自覚症状はなかったが、今回初めて脳ドックを受診した。 既往歴 ： 健康診断で血圧が高いと指摘をされていたがそのままにしていた。 生活歴 ： 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。週末はジムに通っている。妻と2人の 子供の4人暮らし。 家族歴 ： 母が62歳時に大腸癌で手術を受けた。 現 症 ： 意識は清明。身長166cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍80/分、整。 血圧140/80 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%（room air）。左頸部に血管雑音を聴 取する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。神経診察で異 常を認めない。 検査所見 ： 尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球450万、 Hb16.2g/dL、Ht50%、白血球4,600、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白 7.1g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST23U/L、ALT 12U/L、LD184U/L（基準124～222）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸6.8mg/dL、空腹時血糖105mg/dL、HbA1c5.2%（基準4.9～6.0）、 トリグリセリド140mg/dL、HDLコレステロール42mg/dL、LDLコレステロー ル196mg/dL、Na140mEq/L、K4.2mEq/L、Cl103mEq/L、Ca9.8mg/dL。 CRP0.1mg/dL。頭部単純MRIで明らかな異常を認めない。頸部MRAを別に示す。 この患者で発症する可能性が最も高いのはどれか。
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正解: b
正解
b 一過性脳虚血発作
病態の整理
この症例では、
- 左頸部の血管雑音
- LDLコレステロール 196 mg/dL
- 高血圧の放置
から、頸部MRAで問題となっているのは頸動脈の粥状硬化性狭窄と考えます。
頸動脈狭窄が進行すると、脳への血流低下やアテローム由来塞栓によって、まず起こりやすいのは脳虚血発作です。
その代表が一過性脳虚血発作、TIAです。
なぜ TIA か
TIA は、一過性の片麻痺、失語、しびれ、視野障害、一過性黒内障などを来す脳虚血の前触れです。
頸動脈狭窄の患者では、将来的な脳梗塞の前段階として重要です。
無症候性で脳ドックから見つかる頸動脈病変では、まず想定すべき合併症は虚血性イベントであり、変性疾患や感染症ではありません。
各選択肢の検討
a Parkinson病
神経変性疾患であり、頸動脈狭窄との直接の関連はありません。b 一過性脳虚血発作
正しい選択肢です。頸動脈狭窄に最も関連する発症イベントです。c 緊張型頭痛
頸動脈粥状硬化の代表的合併症ではありません。d くも膜下出血
主に脳動脈瘤破裂によるもので、頸動脈狭窄から最も起こりやすい病態ではありません。e 髄膜炎
感染症であり、病態が全く異なります。
ひっかけポイント
「脳ドックで異常」と聞くと脳腫瘍や脳出血を考えたくなりますが、この問題は頸動脈狭窄による脳虚血を問うています。
左頸部血管雑音と高度の脂質異常が大きな手がかりです。
まとめ
この患者で最も発症しやすいのは、頸動脈狭窄を背景とする一過性脳虚血発作です。