120A38｜第120回 医師国家試験 過去問

正解

a 内頸動脈

解説

この症例では、突然の激しい頭痛からくも膜下出血を考えます。
そのうえで、破裂前から

• 複視
• 左眼瞼下垂

を認めていることが非常に重要です。

これは動眼神経麻痺を示唆する所見であり、最も典型的なのは内頸動脈後交通動脈分岐部動脈瘤です。
選択肢では内頸動脈が該当します。

なぜ内頸動脈か

内頸動脈後交通動脈分岐部動脈瘤は、拡大すると動眼神経を圧迫しやすく、

• 眼瞼下垂
• 複視
• 散瞳
• 眼球運動障害

などを起こします。

このため、くも膜下出血に先行して動眼神経症状が出るのが重要な手がかりです。

各選択肢の検討

• a 内頸動脈
  正しいです。とくに後交通動脈分岐部動脈瘤が動眼神経麻痺を起こしやすく、本症例に最も合います。

• b 前大脳動脈
  誤りです。前交通動脈瘤を含む前大脳動脈系の動脈瘤は頻度が高いものの、動眼神経麻痺を前景に出す典型ではありません。

• c 中大脳動脈
  誤りです。中大脳動脈瘤では局所神経症状やくも膜下出血を起こしますが、動眼神経麻痺との結びつきは強くありません。

• d 後大脳動脈
  誤りです。出題頻度、典型症状の組合せの面から本症例には合いません。

• e 椎骨動脈
  誤りです。後頭蓋窩病変では脳幹症状などが問題になりますが、この症例のような眼瞼下垂と複視を前駆症状とする典型像ではありません。

ひっかけポイント

くも膜下出血では、前交通動脈瘤を反射的に選びたくなることがあります。
しかし、この問題では破裂前からの複視と眼瞼下垂が決め手です。

動眼神経麻痺をみたら、まず内頸動脈後交通動脈分岐部動脈瘤を考えます。

覚えるポイント

• 突然の激しい頭痛でくも膜下出血
• 複視、眼瞼下垂で動眼神経麻痺
• 動眼神経麻痺を伴う脳動脈瘤は内頸動脈後交通動脈分岐部

国試では、この組合せをそのまま覚えておくと強いです。