120D33｜第120回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。65歳時に発作性心房細動を指摘されていた。農作業中に吐血し、胃潰瘍穿孔のため、入院した。開腹手術を受け、経過良好のため、退院を予定していた。手術から5日後の午後1時に突然、言葉がしゃべれなくなった。その後、右半身の脱力が出現したため、午後1時25分に病棟看護師から研修医へ連絡があった。意識レベルはJCSⅠ-2。身長171cm、体重65kg。体温36.2℃。脈拍76/分、不整。血圧170/102mmHg。左共同偏視、運動失語、右片麻痺を認めている。NIHSS〈NIH stroke scale〉は16/42点であった。血液所見：赤血球368万、Hb 9.2g/dL、Ht 35％、白血球11,600、血小板16万。12誘導心電図で心房細動を認める。午後2時の頭部単純MRIの拡散強調像と頭部MRAとを別に示す。 急性期治療で適切なのはどれか。
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正解: c
正解
c 機械的血栓回収療法
解説
心房細動を背景に、突然の失語、右片麻痺、左共同偏視をきたしており、左大血管閉塞による脳梗塞が疑われます。
発症から短時間で、重症神経症状と主幹動脈閉塞がある場合は、機械的血栓回収療法が適応になります。
一方、本例は胃潰瘍穿孔に対する開腹手術から5日後であり、出血リスクが高く、t-PA静注療法は適しません。
各選択肢の整理
a 高気圧酸素療法
急性期脳梗塞の標準治療ではありません。b 脳内血腫除去術
脳出血ではなく脳梗塞が疑われます。c 機械的血栓回収療法
大血管閉塞が疑われる急性期治療として適切です。d 頸動脈ステント留置術
頸動脈狭窄に対する治療であり、急性主幹動脈閉塞の第一選択ではありません。e t-PA静注療法
直近の消化管出血、手術後で禁忌または高リスクです。
覚えるポイント
大血管閉塞の急性脳梗塞＝血栓回収療法です。
t-PAは発症時間だけでなく、出血リスクと禁忌を確認します。