119D38｜第119回 医師国家試験 過去問
47歳の女性（2妊2産）。下腹部痛と発熱を主訴に来院した。2日前から38℃台の発熱があり、昨日から下腹部痛も出現したため受診した。最終月経は2週間前。38歳時に右卵巣子宮内膜症性囊胞の診断で、右付属器摘出術を受けた。3年前に離婚し、現在は別のパートナーと同居している。身長155cm、体重52kg。体温38.3℃。脈拍84/分、整。血圧120/80 mmHg。 腹部は平坦、腸雑音は異常を認めない。触診で下腹部は硬く、左下腹部に圧痛と反跳痛を認める。内診では、子宮頸部の移動痛を認める。妊娠反応陰性。血液所見：赤血球430万、Hb12.9g/dL、Ht38%、白血球16,500（桿状核好中球12%、分葉核好中球75%、好酸球1%、単球3%、リンパ球8%）、血小板33万。血液生化学所見：AST25U/L、ALT10U/L、ALP110U/L（基準38～113）、アミラーゼ49U/L（基準44～132）。CRP9.5mg/dL。 経腟超音波検査で左付属器領域に径6×3cmの2房性腫瘤を認める。受診時の腹部造影CTを別に示す。 診断はどれか。
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正解: e
正解
e 卵管留膿症
判断のポイント
この症例では、
- 発熱
- 下腹部痛
- 白血球増多、CRP高値
- 子宮頸部移動痛
- 左付属器領域の複房性腫瘤
という所見から、骨盤内炎症性疾患、PIDを背景とした卵管留膿症を考えます。
なぜ卵管留膿症か
子宮頸部移動痛はPIDを強く示唆する婦人科診察所見です。
さらに付属器領域に炎症性腫瘤があり、発熱と炎症反応高値を伴っているため、卵管内に膿がたまった卵管留膿症が最も自然です。
実臨床では卵管、卵巣膿瘍として扱われることもありますが、選択肢では卵管留膿症が最も適切です。
各選択肢の検討
a 便秘
発熱、強い炎症反応、子宮頸部移動痛を説明できません。b 大腸癌
急性の発熱と婦人科所見が中心であり、合いません。c 卵巣癌
腫瘤は説明できますが、急性炎症所見や子宮頸部移動痛を主体とする経過は典型的ではありません。d 大腸憩室炎
左下腹部痛と発熱では鑑別に挙がりますが、子宮頸部移動痛と付属器腫瘤があるため、婦人科感染症を優先します。e 卵管留膿症
正しい選択肢です。
ひっかけポイント
左下腹部痛と発熱だけを見ると大腸憩室炎と迷いやすい問題です。
しかしこの問題の決め手は、
- 子宮頸部移動痛
- 付属器領域の腫瘤
です。
国試では、腹痛の問題でも婦人科内診所見が出てきたら、その意味をしっかり拾うことが重要です。
国試での判断軸
- 発熱、下腹部痛
- 頸部移動痛
- 付属器腫瘤
- 妊娠反応陰性
この組合せなら、PID関連病変を考え、卵管留膿症を選びます。
まとめ
この症例の診断は、卵管留膿症です。