119D39｜第119回 医師国家試験 過去問
75歳の男性。腎機能低下のため来院した。20年前に高血圧症と糖尿病、10年前から糖尿病腎症と骨粗鬆症、2年前から腎性貧血を指摘され、自宅近くの診療所で複数の内服薬および皮下注射による治療を受けている。2週間前から全身倦怠感が出現し、血液検査で、クレアチニンが1か月前の2.0mg/dLから3.0mg/dLへ上昇したため、紹介受診した。身長165cm、体重70kg。脈拍72/分、整。血圧146/80 mmHg。両下肢に軽度の浮腫を認める。 尿所見：蛋白3＋、糖1＋、潜血（－）。 血液所見：赤血球320万、Hb10.0g/dL、Ht29%、白血球6,300。 血液生化学所見：総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、尿素窒素48mg/dL、クレアチニン3.2mg/dL、血糖138mg/dL、HbA1c7.0%（基準4.9～6.0）、Na142mEq/L、K4.5mEq/L、Ca12.1mg/dL、P4.0mg/dL。 動脈血ガス分析（room air）：pH7.41、PaCO2 36Torr、PaO2 90Torr、HCO3−21mEq/L。 この患者の治療薬で中止すべきなのはどれか。
解答・解説を見る
正解: e
正解
e 活性型ビタミンD製剤
判断のポイント
この症例で最も注目すべき異常は高カルシウム血症、Ca 12.1 mg/dLです。
さらに、
- 全身倦怠感
- 腎機能悪化
- CKDに対する治療中
- 骨粗鬆症治療歴
から、治療薬の中でまず中止を考えるのは活性型ビタミンD製剤です。
なぜ活性型ビタミンD製剤を止めるのか
CKD患者では、骨、ミネラル代謝異常に対して活性型ビタミンD製剤が使われることがあります。
しかし過量になると、
- 腸管からのCa吸収増加
- 高カルシウム血症
- 腎血流低下
- 多尿、脱水
などを介して、腎機能悪化をきたすことがあります。
この患者では、クレアチニン上昇と倦怠感があり、高Ca血症が臨床的に問題になっています。
したがって、まず中止すべきは活性型ビタミンD製剤です。
各選択肢の検討
a ループ利尿薬
ループ利尿薬はCa排泄を増やす方向に働くため、高Ca血症ではむしろ有利に働くことがあります。中止すべき薬ではありません。b カルシウム拮抗薬
高血圧治療薬であり、この高Ca血症の原因としては考えにくいです。c 重炭酸ナトリウム
CKDに伴う代謝性アシドーシス補正に用いられます。今回、HCO3−はやや低めであり、中止すべき主因ではありません。d エリスロポエチン製剤
腎性貧血治療に必要な薬で、高Ca血症の原因ではありません。e 活性型ビタミンD製剤
正しい選択肢です。高Ca血症と腎機能悪化の原因として最も疑わしいです。
ひっかけポイント
CKD患者で薬を止める問題では、つい腎機能悪化だけを見て利尿薬や降圧薬を選びたくなります。
しかしこの問題では、Ca 12.1 mg/dLという具体的な数値が最大の手がかりです。
国試では、高カルシウム血症を見たらビタミンD製剤、カルシウム製剤、悪性腫瘍、副甲状腺機能亢進症を考える、という流れが重要です。
国試での判断軸
- CKD患者
- 骨関連治療薬あり
- 高Ca血症
- 腎機能悪化
この組合せなら、まず活性型ビタミンD製剤中止を考えます。
まとめ
この患者の治療薬で中止すべきなのは、活性型ビタミンD製剤です。