119F69｜第119回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、69～71の問いに答えよ。 60歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。 【現病歴】 7日前から10分程度の平地歩行で前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、5分程度の休息で症状は消失していた。本日午後10時に勃起不全の治療薬としてPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用した。午後10時30分から突然の強い胸痛を自覚し、30分以上持続したため妻が救急車を要請した。 【既往歴】 10年前から糖尿病で経口糖尿病薬、1年前から勃起不全に対してPDE5阻害薬を服用中である。 【生活歴】 喫煙は10本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。 【家族歴】 母が糖尿病。 【現 症】 胸痛で苦悶様の顔貌をしているが呼びかけには応じる。身長169cm、体重72kg。体温36.3℃。心拍数56/分、整。血圧80/46 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂96％（room air）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 12誘導心電図でII、III、aVFのST上昇を認める。右側胸部誘導でもST上昇を認める。心エコー検査では下壁の壁運動低下に加えて右室の壁運動低下も認める。 次に行うべき処置で誤っているのはどれか。
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正解: d
正解
d ニトログリセリンの舌下
病態の把握
この症例は、
- II、III、aVF の ST 上昇
- 右側胸部誘導でも ST 上昇
- 心エコーで右室壁運動低下
- 血圧 80/46 mmHg
- 冷汗、末梢冷感
から、右室梗塞を伴う下壁 ST 上昇型心筋梗塞です。
右室梗塞では、右室がうまく拍出できず、左室への前負荷も低下します。
つまり、前負荷依存の循環状態です。
なぜニトログリセリンが誤りか
ニトログリセリンは静脈還流を減らし、前負荷を下げる薬です。
右室梗塞でこれを使うと、血圧低下をさらに悪化させます。
さらに本症例では、30分前に PDE5 阻害薬を服用しています。
PDE5 阻害薬内服後の硝酸薬投与は、重篤な低血圧を起こすため禁忌です。
この問題は、
- 右室梗塞
- 低血圧
- PDE5 阻害薬内服
という、ニトログリセリンを避ける理由が二重にそろっているのが最大のポイントです。
各選択肢の検討
a ヘパリンの静注
適切です。急性冠症候群に対する抗凝固療法として行います。b アスピリンの経口投与
適切です。急性冠症候群の基本治療です。c ドブタミンの点滴静注
適切です。低心拍出が強い場合には循環補助として用います。d ニトログリセリンの舌下
誤りです。右室梗塞では前負荷低下が危険であり、しかもPDE5阻害薬内服直後なので禁忌です。e 生理食塩液の急速点滴静注
適切です。右室梗塞では前負荷を保つために輸液が有効なことがあります。
ひっかけポイント
通常の狭心症や心筋梗塞では「胸痛にニトロ」と反射的に考えがちですが、右室梗塞では逆に危険です。
さらに PDE5 阻害薬内服歴が加わると、硝酸薬は完全に避けるべき選択になります。
まとめ
この症例は右室梗塞を伴う下壁 STEMIで、しかもPDE5阻害薬服用直後です。
誤っている処置は、ニトログリセリン舌下です。