120B40｜第120回 医師国家試験 過去問
総合診療・救急・ケア総合診療診療録・情報整理
28歳の男性。発熱、乾性咳嗽および倦怠感を主訴に来院した。2週間前から38℃前後の発熱・倦怠感が続いており、乾性咳嗽も認めるようになったため受診した。半年間で6kgの体重減少を認めている。来院時、意識は清明。身長172cm、体重58kg。体温37.8℃。脈拍120/分、整。血圧118/60mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90％（room air）。咽頭粘膜に白苔を認める。両側の背部でfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球340万、Hb 9.6g/dL、Ht 30％、白血球4,800、CD4陽性細胞数54/mm3（基準500〜1,000）、血小板20万。血液生化学所見：AST 28U/L、ALT 18U/L、LD 256U/L（基準124〜222）、尿素窒素40mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL。HIV抗原・抗体陽性。血中HIV RNA定量検査も陽性であった。 この患者の入院診療録の問題指向型医療記録〈POMR〉におけるSOAPのassessment〈評価〉の記載に該当するのはどれか。
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正解: b
正解
b HIV感染症
解説
SOAPのassessment〈評価〉には、得られた主観的情報と客観的情報を踏まえた診断、病態評価、問題点の整理を記載します。
本例では、HIV抗原・抗体陽性、HIV RNA陽性、CD4陽性細胞数低下から、HIV感染症が評価に該当します。
SOAPの整理
S：Subjective
患者が訴える症状です。
- 発熱
- 乾性咳嗽
- 倦怠感
O：Objective
診察や検査で得た客観的所見です。
- fine crackles
- HIV検査陽性
- CD4低値
A：Assessment
診断や病態評価です。
- HIV感染症
- 日和見感染の疑い
P：Plan
治療や方針です。
- 酸素投与
- 届出
- 治療計画
各選択肢の整理
a
Planに該当します。b
Assessmentに該当します。c
Planに該当します。d
Subjectiveに該当します。e
Objectiveに該当します。
覚えるポイント
Aは診断や評価、Pは治療方針です。