112E4｜第112回 医師国家試験 過去問

正答

e

この問題のポイント

診療録は診療した内容と判断を継続して残す記録です。「変化なし」も評価の結果であり、記録を省略してよい理由にはなりません。

解説

医師は診療したとき、遅滞なく診療に関する事項を記載します。入院中の症状、診察結果、検査、治療方針、その根拠を共有することで安全な継続診療が可能になります。変化がない日は、その事実と観察・方針を適切に残します。

記載者と日時を明確にし、修正時には元の内容と修正経過が追えるようにします。保険診療の診療録は診療完結から5年間の保存が原則で、医学的必要性などによりそれ以上保存することもあります。最低保存期間はその後の自動廃棄を意味しません。

選択肢の確認

a 傷病名を記載する。
正しい記述です。傷病名は診療内容を示す基本情報の一つであり、疑い病名を含め適切に記載します。

b 記載者を明らかにする。
正しい記述です。誰が判断・記載したのかを追跡できることが必要です。

c 修正する場合は履歴を残す。
正しい記述です。内容を無痕跡で消すのでなく、訂正の履歴が分かるようにします。

d 診療完結日から5年間保存する。
正しい記述です。診療完結から5年間の保存が原則です。長期保存が必要な場合もあります。

e 入院中変化がない日は記載を省略できる。
正答。誤った記述です。変化がないという診察結果も記録し、診療内容と継続方針を明らかにします。

覚えるポイント

• 記録は記載者・日時・訂正履歴を追える形で残します。
• 「変化なし」も記録すべき診療情報です。