60AM003｜第60回 作業療法士国家試験 過去問

正答

3．肘の分離運動の改善　・　5．肩甲帯の前方突出運動の改善

この問題のポイント

発症21日目のBrunnstromステージ（上肢Ⅳ、手指Ⅲ）では、運動の「分離」と「分離運動の促進」が鍵となる。特に、上肢Ⅳ段階では肘関節の伸展（分離運動）と肩甲帯の前方突出が、機能回復のための重要な課題となる。この訓練は、近位部（肩・肘）の運動制御を重視しており、手指の動きではなく、上肢の遠位部（前腕・手首）を介した運動を目的とする。

解説

患者は右利きで左片麻痺、発症21日目。Brunnstrom上肢Ⅳ段階では、肘関節の分離運動（屈曲位からの伸展）が出現し、肩甲帯の前方突出（前鋸筋活動）が可能となる。図示された訓練は、椅子座位で麻痺側上肢の手掌を布の上に置き、前方（斜め遠位方向）へワイピングを行うもの。この動きでは、肘を伸展しながら前腕を前方に滑らせるため、肘の分離運動が促進される。また、前方へリーチする動きは、肩甲骨を前方に突出させる（肩甲帯前方突出）運動を要求し、この訓練はBrunnstromⅣ段階で重要な肩関節の分離訓練として位置づけられる。

選択肢の確認

1．握力の改善：錯誤。手指Ⅲ段階ではまとめ握りが可能だが、布を「握る」のではなく「滑らせる」ため、握力訓練ではない。
2．手指の巧緻性の改善：錯誤。手指Ⅲでは手指の個別運動が未成熟で、ワイピングは手指を能動的に使う課題ではない。
3．肘の分離運動の改善：正しい。前方方向のワイピングで肘の伸展（分離）が促進される。
4．手背の表在感覚の改善：錯誤。訓練は手掌面を布に接触させるため、手背の感覚刺激には寄与しない。
5．肩甲帯の前方突出運動の改善：正しい。前方リーチ動作により、前鋸筋活動が促進され、肩甲帯の分離運動が訓練される。

覚えるポイント

「前方リーチ＝肘を伸ばし、肩を前に出す」。この2つの運動が、発症21日目以降の上肢回復の「最初の分離」を表す。