110AM020｜第110回 保健師国家試験 過去問

正答

4

この問題のポイント

日本の公的医療保険は、原則として患者が医療機関を選べること、全国共通の診療報酬点数表を用いること、窓口負担以外を審査支払機関経由で請求することが特徴です。

解説

保険医療機関は診療内容に基づいて診療報酬を算定し、患者から一部負担金を受け取ります。残りの保険給付分は、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会などの審査支払機関へ診療報酬明細書を提出して請求します。審査後、審査支払機関を通じて保険者から支払われます。日本では患者が保険医療機関を選択するフリーアクセスが基本で、保険ごとに診療報酬単価が自由に変わる制度ではありません。

選択肢の確認

1．指定された医療機関を受診する。：日本は原則として患者が受診先を選べるフリーアクセスであり、常に指定医療機関だけを受診する制度ではありません。
2．診療報酬は加入する保険によって決まる。：保険診療には全国共通の診療報酬点数表が用いられ、加入保険ごとに診療内容の価格を決めません。
3．生活保護の受給者は75歳になると後期高齢者医療制度へ移行する。：生活保護受給中は医療扶助が基本で、年齢だけで当然に同制度へ移るわけではありません。
4．保険医療機関は患者の自己負担額を除いた診療報酬を審査支払機関に請求する。：保険給付分をレセプトで審査支払機関へ請求する流れを正しく述べています。

覚えるポイント

診療報酬の流れは「患者が一部負担、医療機関が残額を審査支払機関へ請求、審査後に保険者負担分が支払われる」です。