112AM110｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．ラッチオンの状態

この問題のポイント

日齢2の母親が「児に乳頭を吸われると痛い」と話し、左右の乳頭に軽度の発赤がある場面で、最初に観察すべき項目を選ぶ問題です。授乳初期の乳頭痛や乳頭損傷の原因として最も多いのは、児の乳房への吸着（ラッチオン）や抱き方が適切でないことです。訴えの原因に直結し、その場のケアにつながる観察を優先します。

解説

問題文から読み取る情報

この設問で判断に使うのは、日齢2の時点の情報です。

• 児：胎外生活への適応は順調で、哺乳回数は1日8回。活気の低下、哺乳不良、黄疸の増強などの問題は示されていません。
• 母親：母乳育児を希望しています。一方で吸われると痛いと訴え、左右の乳頭に軽度の発赤があります。

問題は児ではなく、母親の乳頭痛と発赤にあります。発赤が片側だけでなく左右両方にあることから、局所の病変よりも、どちらの授乳にも共通する授乳のやり方（吸着や抱き方）が原因である可能性が高いと考えられます。

ラッチオンと乳頭痛の関係

ラッチオンとは、児が乳頭と乳輪を口に含んで吸着することです。児が大きく口を開けて深く含むと、乳頭は口の奥まで入ります。すると吸啜の圧が乳頭の先端に集中せず、痛みはほとんど生じません。

吸着が浅く乳頭の先だけをくわえている場合は、乳頭が口の前方で舌・歯肉・硬口蓋に挟まれます。その結果、圧迫と摩擦が乳頭に集中し、発赤、水疱、亀裂、出血へと進みます。授乳の開始直後に一時的な痛みを感じることはありますが、吸啜のあいだ痛みが続き、発赤などの所見を伴う場合は、まず吸着を疑います。

授乳場面で直接観察するポイントは次のとおりです。

• 口を大きく開け、乳頭だけでなく乳輪の一部まで深く含んでいる（上唇の上に見える乳輪のほうが、下唇側より多い）
• 上下の口唇が外側に開き、内側に巻き込まれていない
• 顎先が乳房に触れている
• 頬がふっくらしていてくぼまず、舌打ちのような音がない。ゆっくりした吸啜と嚥下音がある
• 児の耳・肩・腰が一直線で、体全体が母親のほうを向いて密着している
• 授乳後の乳頭が斜めにつぶれたり平たく変形したりしていない

なぜ最優先なのか

吸着の問題を放置すると、次のように悪化していきます。

• 乳頭痛が強まり、母親が授乳を避けたり短く切り上げたりする。
• 乳汁が十分に排出されず、乳汁うっ滞、乳房緊満の悪化、乳腺炎につながる。
• 乳汁分泌が減り、児の哺乳量不足や体重減少にもつながる。
• 結果として、母乳育児を続けたいという本人の希望が損なわれる。

つまり、ほかの選択肢で評価する問題の多くは、吸着の問題の「結果」として起こりうるものです。上流にある原因を先に確かめることが、最も効果的な予防とケアになります。

観察した後のケア

吸着に問題があれば、次のような支援を行います。

• 抱き方を変えて、同じ部位に圧がかからないようにします（横抱き、交差横抱き、脇抱き〈フットボール抱き〉、縦抱きなど）。
• 児が大きく口を開けたタイミングで、児を乳房に引き寄せて深く含ませます。
• 乳頭から離すときは、口角から指を入れて陰圧を解除してから外すよう伝えます。
• 痛みの少ない側から授乳を始めます。

痛みへの共感を示し、母乳育児を続けられるよう支えることも大切です。吸着を直しても痛みが続く場合は、舌小帯短縮症や乳頭の形態、感染など別の原因も検討します。

選択肢の確認

1．児の体重減少率：児の体重減少率は、哺乳量が足りているか、脱水がないかを評価する指標です。計算式は（出生体重−現在の体重）÷出生体重×100で、生後数日で出生体重の5〜10%程度減少する生理的体重減少があり、多くは生後1〜2週で出生体重に戻ります。10%を超える減少は哺乳不足を疑う目安になります。日齢2は通常の観察の中で確認する時期ですが、本事例では児の適応は順調で、哺乳回数も1日8回と保たれています。体重の問題を示す情報はなく、母親の乳頭痛の原因を明らかにする観察でもないため、優先度は下がります。活気の低下、排尿の減少、黄疸の増強、哺乳回数の少なさがある場合には、優先して確認します。

2．乳汁の分泌状態：乳汁の分泌状態は、乳汁生成が順調に進んでいるかをみる観察項目です。ただし産褥1〜2日ごろは初乳が少量分泌される時期で、分泌量が多くないのは生理的です。乳頭痛の有無は分泌量ではなく吸われ方で決まるため、今回の訴えの原因を説明できません。分泌の評価が優先されるのは、授乳後も児が満足しない、体重減少が大きいなど、哺乳量不足が疑われる場合です。なお、乳頭痛で授乳を避けると分泌は減るため、原因である吸着を先に整えることが分泌の維持にもつながります。

3．乳房の緊満状態：乳房緊満は、乳汁分泌が急に増える産褥3日前後から現れやすく、乳房全体の張りや熱感、痛みとして訴えられます。本事例の訴えは「吸われると痛い」という乳頭の痛みで、乳房の張りの訴えや所見は示されていません。強い緊満では乳輪が硬くなって乳頭が平たくなり、吸着しにくくなって乳頭損傷の原因になることがあります。そのため、乳房の張りを訴えている場合には優先して観察する項目になります。

4．ラッチオンの状態：正答。授乳初期の乳頭痛や乳頭の発赤・亀裂の多くは、浅い吸着や不適切な抱き方で乳頭の先端に圧と摩擦が集中して起こります。左右両方の発赤は、授乳のやり方に共通の原因があることを示唆しています。授乳場面を直接観察すれば原因をその場で確かめ、抱き方や含ませ方の修正という具体的なケアにすぐ結びつけられるため、最も優先度が高い観察です。

覚えるポイント

• 授乳初期の乳頭痛・乳頭損傷の最大の原因は、浅い吸着と不適切な抱き方です。まず授乳場面を直接観察します。
• 良い吸着のサインは、大きく開いた口、乳輪まで深く含む、口唇が外向き、顎先が乳房に接触、耳・肩・腰が一直線で母親に密着、嚥下音があることです。
• 生理的体重減少は生後数日で出生体重の5〜10%程度で、1〜2週で回復します。体重減少率＝（出生体重−現体重）÷出生体重×100で求め、10%を超えたら哺乳不足を疑います。
• 産褥1〜2日は初乳が少量なのが正常です。分泌量が増えて乳房緊満が現れやすいのは産褥3日前後からです。
• 哺乳回数は1日8回以上（8〜12回程度）が目安で、児が欲しがるときに授乳する自律授乳を基本とします。
• 優先度の判断では、訴えと所見から原因を推定し、「結果」ではなく「原因」に直結する観察を先に選びます。