112PM066｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．腋窩を冷やす。

この問題のポイント

室温30 ℃の室内で、頭痛・嘔気、呼吸数の増加、口唇の乾燥がみられる88歳の女性です。ここから脱水を伴う熱中症を読み取り、医師の到着までに行う応急処置を選ぶ問題です。熱中症の初期対応の柱は「環境を涼しくする」「体を冷やす」「水分と塩分を補う」の3つです。ただしAさんは胃瘻を造設していて嘔気もあるため、口からの水分補給は誤嚥の危険が高いという点が判断の鍵になります。

解説

問題文の手がかりを整理する

• 環境：室温30 ℃です。暑い室内で過ごしていたと考えられます。
• 症状：頭痛と嘔気があり、ベッドに横になっています。
• バイタルサイン：体温37.6 ℃は軽度の上昇です。呼吸数24/分は成人の基準（おおむね12〜20/分）を上回っています。脈拍96/分は正常範囲の上限に近い値です。血圧102/76 mmHgは収縮期血圧がやや低めで、脈圧（102−76）は26 mmHgと小さくなっています。
• 身体所見：口唇が乾燥しており、脱水の徴候です。
• 背景：88歳です。胃瘻を造設しているので、経口摂取が難しく、嚥下機能が低下している可能性が高いと考えます。長女は会社員のため、日中は1人で過ごす時間が長いと推測できます。

高温の環境、頭痛・嘔気、口唇の乾燥、呼吸数の増加がそろっていることから、まず熱中症を考えます。脈圧が小さく血圧がやや低めなのは、脱水で循環血液量が減り、1回拍出量が落ちている状態と一致します。頭痛・嘔気・微熱は感染症や脳血管障害などでもみられるため、診断は医師の診察を待ちます。そのうえで看護師は、環境と脱水の所見から熱中症を想定して応急処置を始めます。

熱中症は、体温が著しく高くないからといって否定できません。高齢者は次のような特徴から、屋内でも熱中症を起こしやすいとされます。

• 暑さや口渇を感じにくくなります。
• 発汗や皮膚血管の拡張による放熱の反応が鈍くなります。
• 体内の水分量が少なくなります（成人の約60%に対し、高齢者は約50%）。

総務省消防庁が毎年公表している熱中症による救急搬送状況でも、年齢区分別では高齢者（65歳以上）が最も多く、発生場所別では住居（敷地内を含む）が最も多い傾向が続いています。胃瘻から栄養や水分を注入している人は、口渇を感じても自分で水分を補うことが難しく、水分量は注入の内容と量に左右されます。そのため、汗などで失う水分が増える夏は特に不足しやすくなります。

重症度の判断

出題当時の日本救急医学会の分類（熱中症診療ガイドライン2015）では、熱中症は次のように分けられます。

• I度：めまい、立ちくらみ、大量の発汗、こむら返りなど。通常は現場での応急処置で対応できます。
• II度：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下など。医療機関での診察が必要です。
• III度：意識障害、けいれん、肝・腎機能障害、血液凝固異常など。入院での治療（場合により集中治療）が必要です。

従来の病型名では、I度が熱失神・熱けいれん、II度が熱疲労、III度が熱射病におおむね対応します。Aさんは頭痛と嘔気があるのでII度相当であり、医師の診察を求めた判断は妥当です。医師を待つ間に意識の低下やけいれんが現れればIII度を疑い、救急要請を考えます。出題当時の分類はI〜III度の3段階でしたが、現在は熱中症診療ガイドライン2024で最重症のIV度が加わっています。

医師が到着するまでの対応

• 環境を整える：エアコンで室温を下げ、扇風機やうちわで風を送ります。衣服をゆるめ、掛け物を外して熱がこもらないようにします。
• 体を冷やす：頸部・腋窩・鼠径部の3か所を冷やします。いずれも太い動脈（総頸動脈、腋窩動脈、大腿動脈）が皮膚の近くを通る部位です。ここを冷やすと冷えた血液が全身をめぐり、深部体温を効率よく下げられます。高齢者の皮膚は傷つきやすいため、保冷剤はタオルで包んで凍傷を防ぎます。
• 水分・電解質の補給：経口補水液を少しずつ飲んでもらうのは、意識がはっきりしていて、自分で飲めて、嘔気がない場合に限ります。Aさんはこの条件に当てはまりません。医師が診察したうえで、輸液や胃瘻からの補給などの方法を判断します。
• 体位と観察：安静に寝かせ、嘔吐に備えて顔を横に向けるか側臥位にします。意識レベル、呼吸、脈拍、血圧を繰り返し確認し、悪化の兆しを見逃さないようにします。腋窩を冷やしている間は、腋窩で測った体温が実際より低く出ることに注意します。

以上から、選択肢のうち、医師の到着まで訪問看護師が安全に行えて効果もある対応は腋窩の冷却です。

在宅看護の実践では、急性期の対応が終わった後の再発予防も重要です。長女とともに、エアコンの適切な使用、日中に1人でいる時間の過ごし方、夏の水分注入量の見直し（主治医と相談）を話し合います。

選択肢の確認

1．頭を高くする。：Aさんは脱水で循環血液量が減り、血圧もやや低めです。この状態で頭部を挙上すると、脳への血流を保ちにくくする方向に働きます。熱中症の応急処置での体位は安静臥床が基本で、立ちくらみや失神などで血圧が下がっているときは、仰臥位で足を高くして静脈還流を助けます。頭部挙上には体温を下げる効果もありません。嘔気があるときは、吐いた物を誤嚥しないよう、顔を横に向けるか側臥位にするのが適切です。頭部挙上が正しいのは、頭蓋内圧亢進、呼吸困難、胃瘻からの注入中や注入後の逆流予防などの場面であり、これらと取り違えないようにします。

2．腋窩を冷やす。：正答。腋窩には太い腋窩動脈が皮膚の近くを通っています。ここを冷やすと、冷やされた血液が全身をめぐり、深部体温を効率よく下げられます。体温は37.6 ℃と著しい高体温ではありませんが、室温30 ℃の環境で体に熱がこもりやすい状態にあるため、体を冷やすことが悪化の防止につながります。頸部や鼠径部の冷却、室温の調整とあわせて行うと、より効果的です。家庭にある保冷剤や冷たいタオルで行え、特別な技術も要らないため、医師の到着を待つ間に訪問看護師がすぐに安全に始められる処置です。

3．水を飲ませる。：Aさんは胃瘻を造設しており、経口摂取が難しく嚥下機能が低下している可能性が高い人です。嘔気もあるため、口から水を飲んでもらうと、嘔吐や誤嚥性肺炎を招く危険があります。また、熱中症では汗で水分と一緒に塩分も失われており、真水だけでは電解質を補えません。そのため、口から補給できる場合でも経口補水液が望まれます。意識がはっきりしていて、自分で飲めて、嘔気がない人であれば、経口補水液を少しずつ飲んでもらうのが適切な対応です。Aさんの場合は、医師の診察を受けて輸液や胃瘻からの補給を検討します。

4．中枢から末梢に下肢をマッサージする。：マッサージは静脈還流やリンパの流れを促す目的で行い、末梢から中枢へ向かって進めるのが原則です。この選択肢は、中枢から末梢へという方向がまず誤っています。熱中症でも、熱失神や熱疲労では、下肢を高くし、手足を末梢から中枢へ向けてマッサージすると静脈還流が促され、有効とされています（日本スポーツ協会の熱中症予防ガイドブックなど）。この選択肢はその方向を逆にした記述であり、誤りの主因は方向にあります。また、マッサージは体温を下げる処置ではありません。頭痛と嘔気がありII度相当のAさんに対して、医師を待つ間に優先すべきなのは冷却と環境の調整です。さらに、脱水では血液が濃縮して血栓ができやすくなります。下肢に深部静脈血栓がある場合にマッサージをすると、血栓が遊離して肺塞栓症を招くおそれがあるため避けます。

覚えるポイント

• 熱中症の初期対応は、①涼しい環境をつくる、②頸部・腋窩・鼠径部（太い動脈が体表近くを通る部位）を冷やす、③水分と塩分を補う、の3本柱です。
• 出題当時の重症度分類は次のとおりです。I度はめまい・立ちくらみ・こむら返り（熱失神・熱けいれん）です。II度は頭痛・嘔吐・倦怠感（熱疲労）で、医療機関での診察が必要です。III度は意識障害・けいれん・肝腎機能障害・血液凝固異常（熱射病）で、入院治療が必要です。現在は2024年のガイドラインでIV度が加わっています。
• 経口補水は、意識清明・自力で飲める・嘔気がない場合に限ります。胃瘻造設者は嚥下機能が低下していることが多く、胃瘻造設者や嘔気のある人に口から飲ませると誤嚥の危険があります。
• 高齢者は口渇や暑さを感じにくく、体内水分量が少なく、放熱反応も鈍いため、屋内でも熱中症になりやすいです。体温が著しく高くなくても否定できません。
• 脱水で循環血液量が減ると、頻脈、脈圧の縮小、血圧低下、口唇や皮膚の乾燥がみられます。
• マッサージは末梢から中枢へ向けて行います。熱失神・熱疲労では、足を高くし、手足を末梢から中枢へマッサージすると静脈還流を助けるとされます。頭部挙上は、頭蓋内圧亢進、呼吸困難、経管栄養の逆流予防で用いる体位です。