112PM117｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．室内の移動を車椅子に変更することを提案する。

この問題のポイント

進行性の神経難病で在宅療養をしている人が、起き上がって移乗しようとしたときに立ちくらみを起こし、転倒した場面です。問われているのは、安全の確保と本人の自立・意思を両立できる支援です。手がかりは「脊髄小脳変性症の進行（歩行器で室内移動）」「立ちくらみ（起立性低血圧を疑う）」「日中は1人」「妻に迷惑はかけられない」の4点です。転倒の危険を減らしながら、1人でも自分で移動できる手段を提案することが求められます。

解説

事例の整理

• 疾患：遺伝性の脊髄小脳変性症です。診断の3年前から歩行時のふらつきがあり、診断時はADLが自立していました。仕事を辞めて1年が経過した現在は、歩行器で室内を移動する段階まで進行しています。
• 今回の出来事：昼食を食べようと起き上がり、歩行器に移ろうとしたときに立ちくらみを起こして転倒しました。臥位から立位へ姿勢を変えた直後に起きています。
• 生活背景：妻は自営業を続けており、Aさんは日中1人で過ごしています。訪問看護は週1回です。
• 本人の思い：妻に感謝しており、「妻に迷惑はかけられない」と話しています。

転倒の2つの要因

Aさんの転倒には、2つの要因が重なっています。

1つ目は、小脳性運動失調による体幹・下肢の不安定さです。脊髄小脳変性症は、小脳・脳幹・脊髄などの神経細胞が徐々に変性する疾患です。歩行時のふらつき（酩酊様歩行、開脚歩行）から始まり、構音障害や上肢の協調運動障害などが加わります。進行するにつれて、移動能力は独歩→歩行器→車椅子→臥床へと低下していきます。

2つ目は、立ちくらみから疑われる起立性低血圧です。脊髄小脳変性症では、病型によって起立性低血圧や排尿障害などの自律神経症状を伴うことがあります。自律神経症状は、孤発性の多系統萎縮症で目立つことがよく知られています。また、活動量が低下すると、起立時の血圧調節もさらに悪くなります。起立性低血圧とは、起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下する状態です。脳血流が一時的に減るため、めまい、眼前暗黒感、失神を起こします。

失調で立位が不安定な人が、血圧低下で意識が遠のく瞬間に立っていると、転倒の危険はきわめて高くなります。しかもAさんは日中1人です。転倒してもすぐに助けを得られず、骨折や頭部外傷があっても発見が遅れるおそれがあります。

何を優先するか

この状況で最も効果が大きい対策は、立位で移動する時間と回数を減らすことです。車椅子を使えば、移乗の瞬間以外は座ったまま移動できます。移動中に立ちくらみが起きても、転倒に直結しにくくなります。

同時に、Aさんは自分の力で食卓へ行き、妻が用意した昼食を食べられます。自立した生活が保たれ、「妻に迷惑をかけたくない」という思いにも沿います。脊髄小脳変性症は進行性の疾患です。症状に合わせて移動手段を段階的に切り替えることは、あきらめではなく、生活を続けるための調整です。看護師は一方的に指示するのではなく、「提案する」立場で情報を示し、本人が納得して選べるよう支えます。

車椅子の提案とあわせて行う支援

• 起き上がりは段階的に行います。ベッドの背を上げるか、側臥位から起き上がります。端座位になったら足底を床につけてしばらく待ち、症状がないことを確かめてから移乗します。
• 移乗しやすい環境を整えます。車椅子はベッドのそばに置いてブレーキをかけます。ベッドの高さを調整し、手すりや介助バーを設置します。室内の段差や通路幅、上肢の失調の程度も確かめ、自分で操作できる車椅子を選びます。
• 起立性低血圧への対策として、水分摂取、弾性ストッキング、食後低血圧への注意を伝えます。臥位と座位・立位の血圧を測って状態を評価し、主治医と共有します。
• 1人でいる時間に備えて、緊急通報装置や携帯電話を手の届く所に置きます。
• 社会資源も活用します。Aさんは40〜64歳の医療保険加入者なので、介護保険の第2号被保険者に当たります。脊髄小脳変性症は介護保険の特定疾病に含まれるため、要介護認定を受ければ福祉用具貸与や住宅改修を利用できます（車椅子の貸与は要介護度による制限があります）。また、脊髄小脳変性症は「厚生労働大臣が定める疾病等」にも含まれます。そのため、介護保険の利用者であっても、訪問看護は医療保険から給付されます。

選択肢の確認

1．ベッド上で食事を摂るよう説明する。：立ち上がる機会を減らせば今回のような転倒は防げるように見えますが、臥床時間が長くなります。その結果、筋力低下、関節拘縮、起立耐性のさらなる低下といった廃用症候群を招きます。トイレなど他の移動では同じ危険が残るので、根本的な解決にもなりません。脊髄小脳変性症は進行に伴って嚥下障害も起こりえます。誤嚥予防の点でも、食事は座位を安定して保てる環境で摂るほうが望ましいといえます。移動する力が残っているAさんの生活範囲を不必要に狭めるため、適切ではありません。座位保持も難しくなった進行期であれば、ベッド上での食事を検討する場面はありえます。

2．移乗の介助を妻に依頼するよう勧める。：妻は自営業を続けており、Aさんが昼食をとる日中はそばにいません。今回転倒した場面では、そもそも介助を受けられないのです。さらに、「妻に迷惑はかけられない」というAさんの思いに反し、働きながら介護を担う妻の負担も増やします。妻が家にいる時間帯の介助方法を家族と相談すること、自力での移乗が難しくなった段階で家族に介助技術を指導することは、いずれ必要になります。しかし、今回の問題の解決策にはなりません。

3．立位でのリハビリテーションを指導する。：脊髄小脳変性症では、バランス練習や歩行練習で機能の維持を図ることが大切です。しかしAさんは、立ちくらみを起こして転倒したばかりです。起立時の血圧の変動や失調の程度を確かめないまま、立位の訓練を勧めるのは危険です。訪問看護は週1回で、日中は1人なので、指導した訓練は見守りのない状態で行われることになり、かえって転倒の危険を高めます。立位の訓練は、血圧の変動を評価したうえで、理学療法士などの見守りのもとで行うほうが安全です（訪問リハビリテーションの導入など）。訓練の効果はすぐには現れないため、目の前の転倒の危険を減らす対策にもなりません。

4．室内の移動を車椅子に変更することを提案する。：正答。車椅子にすれば、移乗の瞬間以外は座ったまま移動でき、立位の時間と回数が大きく減ります。移動中に立ちくらみが起きても転倒に直結しにくく、日中1人でも自分で食卓へ行けます。安全と自立、そして妻に負担をかけたくないという本人の思いを、同時に満たせる対応です。移乗時の立ちくらみに備えて、段階的に起き上がる方法や、車椅子の配置・ブレーキの確認もあわせて指導します。

覚えるポイント

• 脊髄小脳変性症は、小脳・脳幹・脊髄の変性による進行性の運動失調（ふらつき、構音障害、協調運動障害）を示します。病型により起立性低血圧などの自律神経症状を伴います。移動手段は症状に応じて歩行器から車椅子へ切り替えます。
• 起立性低血圧は、起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下する状態です。対策は、段階的な体位変換（端座位で待つ）、水分摂取、弾性ストッキング、食後低血圧への注意です。
• 在宅の転倒予防では、安全・自立・本人の意思・家族の実情（介護力、就労）をあわせて考えます。立位で動く時間を減らしながら、自分でできることを残す方法を選びます。
• 脊髄小脳変性症は、次の3つのいずれにも含まれます。指定難病（医療費助成）、介護保険の特定疾病（40〜64歳でも利用可）、厚生労働大臣が定める疾病等（訪問看護は医療保険）です。
• 遺伝性の脊髄小脳変性症の多くは常染色体顕性（優性）遺伝です。日本ではSCA3（マシャド・ジョセフ病）、SCA6、SCA31などがみられます。多系統萎縮症は原則として孤発性（非遺伝性）です。