112AM116｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．重度訪問介護

この問題のポイント

医療的ケアが必要な重度障害児を在宅で育てる家族に、どの支援サービスを勧めるかを問う問題です。手がかりは3つあります。母親の訴えが「小学校に連れて行くまで」の朝の自宅での介護に集中していること、Aちゃんがすでに小学生であること、体調が安定していることです。各サービスの対象（就学前か就学中か）と、支援が行われる場所・時間帯を、訴えと照らし合わせて判断します。

解説

事例の整理

• 本人：小学1年生（入学後6か月）です。デュシェンヌ型筋ジストロフィーのため、身体障害者手帳（肢体不自由1級）を持っています。喀痰吸引と、胃瘻からの経管栄養が必要です。意思表示はまばたきによる「はい・いいえ」が中心で、手指の細かい操作はできません。
• 学校生活：学内の医療的ケアは、小学校に配置された看護師が行っています。体調は安定しており、学校生活にも慣れてきました。
• 家族：父親は朝早く出勤し、母親は「長女もまだ小さく」と話しています。送迎を含む朝の介護は、母親がほぼ一人で担っています。
• 訴え：「Aを小学校に連れて行くまで忙しくて大変です」。

支援が必要なのは、学校にいる時間や放課後ではなく、登校前の自宅での時間です。朝は、吸引、胃瘻からの注入、排泄の介助、着替え、姿勢の調整、登校の準備が短時間に重なります。そのうえ母親は姉の世話もしなければなりません。デュシェンヌ型筋ジストロフィーは進行性の疾患なので、今後介護量はさらに増えると考えられます。したがって、一時的な対応ではなく、日常的・継続的に家族の手を補う支援が求められます。

重度訪問介護の内容

重度訪問介護は、障害者総合支援法に基づく介護給付の一つです。対象は、重度の肢体不自由などがあり、常時介護を必要とする人です。ホームヘルパーが自宅を訪問し、次のような支援を比較的長い時間にわたって総合的に提供します。

• 入浴・排泄・食事などの身体介護
• 調理・洗濯などの家事援助
• 見守りを含む生活全般の支援
• 外出時の移動中の介護

ヘルパーが朝の身支度や介護を分担すれば、母親は姉の世話や自分の準備に時間を使えるようになります。

医療的ケアについては、社会福祉士及び介護福祉士法の改正により、介護職も一定の条件で行えるようになりました。所定の研修を修了した介護福祉士や介護職員は、医師の指示のもと、看護職と連携して次の行為を実施できます。

• 喀痰吸引（口腔内・鼻腔内・気管カニューレ内部）
• 経管栄養（胃瘻・腸瘻・経鼻）

そのため、吸引や注入が必要なAちゃんでも、訪問系の介護サービスで朝の介護を担ってもらえます。

他の選択肢との比較と、制度上の補足

• 児童発達支援：主に就学前の子どもが通う場です。
• 放課後等デイサービス：就学中の子どもが、放課後や休業日に通う場です。
• 短期入所：家族が一時的に介護できないときに、施設などで短期間預かるサービスです。

この3つは、いずれも「毎朝の自宅での介護」には対応していません。4つの中で母親の訴えに直接こたえられるのは、重度訪問介護です。

制度の細部も補足しておきます。障害者総合支援法でいう「障害者」は18歳以上の人を指し、重度訪問介護はこの「障害者」を対象とするサービスとして規定されています。障害支援区分4以上などの要件もあり、制度上は原則として18歳以上が対象です。障害児の自宅での身体介護には、居宅介護（ホームヘルプ）が用いられるのが一般的です。この問題は、選択肢の中から「自宅に来て介護を担い、家族の負担を減らす訪問系サービス」を選ぶ問題だと理解しておくと、別の問題にも応用できます。

また、勧める理由は送迎の代行ではなく、登校前の自宅での介護の分担です。通学のような通年かつ長期にわたる外出は、原則として障害福祉サービスによる外出時の介護の対象外とされています。

実践での視点

この事例では、訪問看護師が母親の何気ない言葉から介護負担を捉えています。そして保健所の保健師と連携し、家族を含めて支援を検討しています。在宅の医療的ケア児の支援では、本人だけでなく、きょうだいを含む家族全体の生活を見ることが重要です。

医療的ケア児支援法（2021年施行）は、医療的ケア児の健やかな成長とともに、家族の離職の防止を目的に掲げています。また、学校の設置者に対して、保護者の付添いがなくても医療的ケアを受けられるよう、看護師等の配置などの措置を求めています。Aちゃんの学校に看護師が配置されているのは、この考え方に沿ったものです。サービスを利用するときは、相談支援専門員が利用計画を作成し、市町村が支給決定を行います。

選択肢の確認

1．児童発達支援：児童福祉法に基づく障害児通所支援です。主に未就学の障害児が通い、日常生活の基本的な動作の指導や、集団生活への適応訓練を受けます。Aちゃんは小学校に入学して6か月が経っているため、対象から外れます。また、通所型のサービスなので、登校前の自宅での介護負担を軽くするものでもありません。入学前の時期であれば、療育の場として勧める候補になり得ます。

2．重度訪問介護：正答。障害者総合支援法の介護給付で、常時介護を要する重度の肢体不自由者などが対象です。ホームヘルパーが自宅で、身体介護・家事援助・見守りなどを長時間、総合的に提供します。所定の研修を修了した介護職員は、医師の指示のもとで喀痰吸引や胃瘻からの経管栄養も行えます。そのため、吸引・注入・身支度が重なる朝の介護を家族と分担できます。選択肢の中で唯一、母親の訴えに直接こたえられるサービスです。

3．放課後等デイサービス：児童福祉法に基づく障害児通所支援です。就学している障害児が授業の終了後や休業日に通い、生活能力向上のための訓練や社会との交流の促進を受けます。小学生のAちゃんは対象になり得ますが、支援の時間帯は放課後です。母親が困っている登校前の負担は軽くなりません。「就学前は選択肢1、就学後は選択肢3」と対にして覚えると、混同を防げます。

4．短期入所〈ショートステイ〉：障害者総合支援法の介護給付の一つです。介護者の病気や冠婚葬祭、休息（レスパイト）などで自宅での介護が一時的に難しいときに、施設などに短期間入所して介護を受けます。障害児も利用できます。しかし、Aちゃんは体調が安定して学校に通っており、母親の訴えも毎朝繰り返される負担なので、一時的に預けても解決しません。家族の疲労が蓄積したときや、家族の入院時などに検討するサービスです。医療的ケアのある子どもの場合は、医療的ケアに対応できる事業所を探す必要があります。医療型短期入所（病院・診療所・介護老人保健施設など）や、看護職員を常勤で配置した福祉型強化短期入所などが該当します。

覚えるポイント

• 重度訪問介護：障害者総合支援法の介護給付です。常時介護を要する重度の肢体不自由者などに、自宅で身体介護・家事・見守り・外出時の移動中の介護を長時間、総合的に提供します。
• 児童発達支援は主に就学前、放課後等デイサービスは就学中（授業終了後・休業日）の障害児が対象です。どちらも児童福祉法の障害児通所支援です。
• 短期入所は、介護者の病気・休息などで一時的に介護できないときの短期間の入所（レスパイト）です。日常の継続的な負担軽減とは目的が異なります。
• 所定の研修を修了した介護福祉士や介護職員は、医師の指示のもと、喀痰吸引（口腔内・鼻腔内・気管カニューレ内部）と経管栄養（胃瘻・腸瘻・経鼻）を実施できます。
• サービス選択では、訴えから「誰が・いつ・どこで困っているか」を読み取り、時間帯と場所が合うものを選びます。
• 医療的ケア児支援法（2021年施行）は、医療的ケア児の健やかな成長と家族の離職防止を目的とし、学校の設置者に看護師等の配置などを求めています。