112B41｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、40、41の問いに答えよ。 22歳の女性。腹痛、嘔吐および発熱を主訴に来院した。 現病歴：午前6時ごろから心窩部痛を自覚した。痛みは徐々に右下腹部に移動し、悪心、嘔吐および発熱が出現したため午前9時に救急外来を受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 現症：意識は清明。身長153cm、体重48kg。体温37.6℃。脈拍100/分、整。血圧118/62mmHg。呼吸数24/分。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右下腹部に圧痛を認める。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球368万、Hb 11.9g/dL、Ht 36％、白血球9,800、血小板23万。血液生化学所見：尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL。CRP 5.2mg/dL。腹部超音波検査と腹部単純CTとで虫垂の腫大を認める。 その後の経過：腹痛は持続し、午後5時ごろから体温がさらに上昇し、悪寒を訴えた。体温39.3℃。脈拍124/分、整。血圧80mmHg（触診）。 この時点で直ちに行うべき治療はどれか。
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正解: c
正答
c 生理食塩液急速輸液
この問題のポイント
急性虫垂炎の治療中に高熱、悪寒、頻脈、低血圧が出現したら、感染に伴う循環不全として蘇生を始める。
解説
持続する腹痛に39.3℃の発熱、悪寒、脈拍124/分、触診で収縮期血圧80mmHgが加わっている。腹腔内感染の進行に伴う敗血症性ショックを強く疑い、静脈路を確保して等張晶質液を急速投与し、血圧、末梢循環、尿量、呼吸状態への反応を繰り返し評価する。選択肢では生理食塩液が該当する。
午前の薬剤投与後の紅斑・瘙痒は中止後に消失しており、夕方の高熱と悪寒を伴う循環不全を単に同じ皮膚アレルギーの再発と扱わない。培養採取、適切な抗菌薬、虫垂穿孔や腹膜炎の再評価、感染源制御を並行して行う。輸液で改善しなければ昇圧薬を検討する。現在は平衡晶質液を選ぶことも多いが、本問はまず循環血液量を補う対応を選ぶ問題である。
選択肢の確認
a β遮断薬急速静注
誤り。頻脈は循環不全を代償している可能性があり、β遮断薬の急速静注は心拍出量と血圧をさらに下げるおそれがある。
b 抗ヒスタミン薬静注
誤り。抗ヒスタミン薬は瘙痒や蕁麻疹には用いるが、感染に伴う低灌流を是正できない。アナフィラキシーでも単独の救命治療にはならない。
c 生理食塩液急速輸液
正しい。低血圧を伴う感染性ショックで、等張晶質液による速やかな輸液と反応の再評価を開始する。
d ペンタゾシン静注
誤り。鎮痛は必要に応じて行うが、ショックの初期蘇生より優先しない。薬剤による血圧低下にも注意する。
e 副腎皮質ステロイド静注
誤り。副腎皮質ステロイドは、輸液と昇圧薬を要する敗血症性ショックなどで検討する補助療法であり、最初の輸液に代わらない。
覚えるポイント
感染源のある患者の低血圧では、晶質液による蘇生、抗菌薬、感染源制御を並行して進める。
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