112C32｜第112回 医師国家試験 過去問
75歳の男性。労作時の呼吸困難と体重減少とを主訴に来院した。5年前から労作時の呼吸困難を自覚していたが徐々に増強し、体重も半年前と比較して8kg減少したため心配になり来院した。7年前に肺炎で入院治療を受けている。喫煙は30本/日を50年間。意識は清明。身長162cm、体重39kg。体温36.5℃。脈拍96/分、整。血圧140/70mmHg。呼吸数24/分。SpO2 91％（room air）。心音はⅠ音とⅡ音の減弱を認めるが心雑音は認めない。呼吸音は減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球435万、Hb 13.7g/dL、Ht 41％、白血球7,200、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.4g/dL。CRP 0.4mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.42、PaCO2 47Torr、PaO2 62Torr、HCO3− 28mEq/L。呼吸機能所見：％VC 78％、FEV1％42％。胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。 この疾患について誤っているのはどれか。
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正解: d
正答
d 安静時エネルギー消費量は予測値より低下する。
この問題のポイント
痩せた重症COPDでは、食事量低下に加えて呼吸仕事量の増加による消費エネルギー増大を考える。誤りを選ぶ。
解説
長年の喫煙歴、進行する労作時呼吸困難、呼吸音減弱、1秒率42％から閉塞性換気障害がある。X線では過膨張と横隔膜の低位・平坦化、CTでは広い低吸収域を認め、肺気腫を伴うCOPDが考えられる。身長162cmに対して39kgで、最近の著しい体重減少もあり、栄養障害が問題となる。
COPDでは呼吸筋が多くの仕事を要し、炎症なども加わって安静時エネルギー消費量は一般に増加する。一方、食事中の息切れや早期満腹感で摂取量が減るため、エネルギー不足と筋量低下が進む。高蛋白で十分なエネルギーを少量ずつ補う。脂質は糖質より呼吸商が低く、CO2産生を抑えながらエネルギーを補いやすいが、全患者に一律の極端な高脂肪食を課すわけではない。過剰栄養を避け、呼吸状態と栄養評価に応じて配分する。
選択肢の確認
a 除脂肪体重は予後と関連する。
誤り。この記述は正しい。除脂肪体重は筋肉量などを反映し、その低下は呼吸筋・運動能力の低下や予後と関係する。
b 高蛋白・高エネルギー食が望ましい。
誤り。この記述は正しい。痩せと筋量低下に対して、必要な蛋白とエネルギーを確保することが重要である。
c 脂質の割合が高い栄養素配分が基本である。
誤り。本問では適切な記述。糖質に偏らず脂質を活用すると、少量でエネルギーを補給しCO2負荷を抑えやすい。実際の比率は個別に調整する。
d 安静時エネルギー消費量は予測値より低下する。
正しい。本問で誤った記述。呼吸仕事量や炎症などにより、安静時エネルギー消費量は予測値より高くなることが多い。
e 食事に伴う呼吸困難が食事摂取量減少の一因となる。
誤り。この記述は正しい。食事で呼吸との協調が必要となり、腹部膨満も加わるため、息切れで食事が進まなくなる。
覚えるポイント
COPDの痩せは「摂取低下＋消費増加＋筋量低下」。栄養と運動・呼吸リハビリを組み合わせる。
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