112C60｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、60～62の問いに答えよ。 15歳の男子。通っている学習塾の講師が肺結核と診断されたため、保健所からの結核接触者検診の指示を受けて受診した。 現病歴：2週間前から微熱と咳嗽が続いている。痰が絡む咳嗽が1日中持続している。 既往歴：特記すべきことはない。 予防接種歴：BCG接種歴あり。 家族歴：父と母との3人暮らし。家族内に他に咳嗽のある者はいない。 現症：意識は清明。身長166cm、体重56kg。体温37.6℃。脈拍72/分、整。血圧124/62mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に発赤を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球472万、Hb 13.5g/dL、Ht 39％、白血球7,400（①分葉核好中球56％、好酸球1％、リンパ球43％）、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 26U/L、ALT 13U/L、LD 228U/L（基準176～353）、γ-GTP 12U/L（基準8～50）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.3mg/dL、血糖96mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.8mg/dL。②結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉は陽性。③喀痰塗抹Ziehl-Neelsen染色でGaffky3号。④喀痰結核菌PCR検査は陽性。胸部エックス線写真で異常を認めない。⑤胸部CTで右下肺野に小葉中心性の粒状影を認める。 この患者を結核感染症と確定診断するために最も有用な検査所見は下線のどれか。
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正解: d
正答
d ④
この問題のポイント
抗酸菌塗抹は菌種を区別できず、IGRAは活動性を区別できない。結核菌を直接同定する核酸検査が決め手となる。
解説
結核患者との接触歴があり、2週間の微熱と持続する咳、CTの小葉中心性粒状影を認める。喀痰塗抹で抗酸菌が検出され、さらに喀痰結核菌PCRが陽性であるため、結核菌群の核酸が検体内にあることを直接示している。本問の中で確定診断に最も有用なのは④のPCR陽性である。
Ziehl-Neelsen染色で染まる菌には非結核性抗酸菌も含まれ、Gaffky号数は塗抹での菌量を示すもので菌種を確定しない。IGRA陽性は結核菌抗原への免疫反応を示し、BCGの影響を受けにくいが、潜在性結核感染と活動性結核の区別はできない。培養は菌の生存と薬剤感受性の確認などに引き続き重要で、PCR陽性だけで培養を不要としない。
選択肢の確認
a ①
誤り。白血球分画は炎症の参考になるが、結核に特異的ではなく、ほぼ正常でも活動性結核は否定できない。
b ②
誤り。IGRAは感染を支持するが、過去・潜在性の感染でも陽性となるため、現在の症状が活動性結核によると単独で確定できない。
c ③
誤り。抗酸菌の排菌を示すが、結核菌と非結核性抗酸菌を染色だけで区別できない。
d ④
正しい。喀痰中の結核菌群の核酸を直接検出するため、この臨床経過で活動性肺結核の診断に最も有用である。
e ⑤
誤り。小葉中心性粒状影は気道散布性の感染を示唆するが、結核以外の感染でも認められ、菌種を確定できない。
覚えるポイント
塗抹は抗酸菌、PCRは結核菌群の直接検出、IGRAは感染の免疫学的証拠。培養と感受性検査も必要。
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