112C62｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、60～62の問いに答えよ。 15歳の男子。通っている学習塾の講師が肺結核と診断されたため、保健所からの結核接触者検診の指示を受けて受診した。 現病歴：2週間前から微熱と咳嗽が続いている。痰が絡む咳嗽が1日中持続している。 既往歴：特記すべきことはない。 予防接種歴：BCG接種歴あり。 家族歴：父と母との3人暮らし。家族内に他に咳嗽のある者はいない。 現症：意識は清明。身長166cm、体重56kg。体温37.6℃。脈拍72/分、整。血圧124/62mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に発赤を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球472万、Hb 13.5g/dL、Ht 39％、白血球7,400（①分葉核好中球56％、好酸球1％、リンパ球43％）、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 26U/L、ALT 13U/L、LD 228U/L（基準176～353）、γ-GTP 12U/L（基準8～50）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.3mg/dL、血糖96mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.8mg/dL。②結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉は陽性。③喀痰塗抹Ziehl-Neelsen染色でGaffky3号。④喀痰結核菌PCR検査は陽性。胸部エックス線写真で異常を認めない。⑤胸部CTで右下肺野に小葉中心性の粒状影を認める。 この患者に対する標準治療として使用しないのはどれか。
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正解: e
正答
e レボフロキサシン
この問題のポイント
薬剤感受性結核の初回標準治療では、イソニアジド・リファンピシン・ピラジナミド・エタンブトールを基本とする。使用しない薬を選ぶ。
解説
15歳の初回治療例で、特定の薬剤耐性や標準薬への禁忌を示す情報はない。通常の薬剤感受性肺結核では、初期にイソニアジド〈INH〉、リファンピシン〈RFP〉、ピラジナミド〈PZA〉、エタンブトール〈EB〉などを組み合わせ、その後INHとRFPを継続する標準レジメンが基本となる。異なる作用の薬を併用することは耐性化を防ぐうえでも重要である。
レボフロキサシンは結核菌に活性があるが、この患者の通常の初回標準4剤に入る薬ではない。耐性結核や標準薬が使えない状況などで、感受性と専門的な治療計画に基づいて用いられる。抗結核作用がない薬という意味ではない。現行では適応を満たす短期レジメンなどもあるが、出題条件の基本治療と、個別の代替・耐性治療を区別する。
選択肢の確認
a イソニアジド
誤り。標準治療に使用する。イソニアジドは結核菌の細胞壁成分の合成を阻害し、初期・継続期の重要な薬剤である。
b ピラジナミド
誤り。標準治療の初期に使用する。休止状態に近い菌を含めた殺菌に寄与し、治療期間の短縮に重要である。
c エタンブトール
誤り。初期の併用薬として使用する。視力・色覚障害などの有害作用を確認しながら投与する。
d リファンピシン
誤り。標準治療に使用する主要薬で、初期と継続期の両方で重要となる。薬物相互作用や肝障害に注意する。
e レボフロキサシン
正しい。本問の初回標準4剤には含めない。抗結核活性はあり、薬剤耐性や他剤不耐容などの特定の状況で使用を検討する。
覚えるポイント
初回標準の基本はINH＋RFP＋PZA＋EB。ニューキノロンは適応を見極めて使い、安易な単剤投与を避ける。
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